3.3 Лечение БК с перианальными поражениями

Перианальные поражения развиваются у 13 - 67% детей, могут встречаться при любой локализации БК [257] и представлены гипертрофированными кожными подвесками (воспаленными анальными бахромками), анальными трещинами, параректальными абсцессами и свищами, стенозами ануса и прямой кишки [258]. У 10 - 12% детей с БК перианальные поражения являются первыми проявлениями заболевания [259].

До настоящего времени нет консенсуса по классификации параректальных свищей при БК. В клинической практике большинство экспертов используют упрощенную классификацию параректальных свищей с разделением на простые или сложные.

В последние годы в стратегию лечения пациентов с перианальными поражениями при БК были внесены изменения, сопряженные с новыми целями:

1) использовать простые эффективные процедуры;

2) минимизировать боль;

3) отдавать предпочтение паллиативной помощи против агрессивного хирургического вмешательства [258].

- Рекомендовано при БК с перианальными поражениями назначать Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (биологические анти-ФНО) препараты, в качестве первой линии терапии при индукции ремиссии и поддержании ремиссии в комбинации с антибактериальной терапией или хирургической коррекцией [48].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарий: учитывая высокую эффективность биологической терапии при надлежащем дренировании сложных свищей оправдано раннее назначение анти-ФНО терапии [10, 260].

- Рекомендовано визуализировать перианальные поражения перед началом хирургического вмешательства. Осмотр под анестезией с проведением дренирования абсцесса является обязательным в лечении сложных свищей с целью оптимизации терапии [190, 261].

(УУР - C, УДД - 5).

- При наличии трещин анального канала хирургическое вмешательство не проводится, таким пациентам рекомендована консервативная противовоспалительная терапия и гигиенический уход растворами антисептиков [262, 263].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: подход к хирургическому вмешательству на перианальной области должен быть индивидуален для каждого пациента [264, 265, 266].

- При бессимптомных низких ректо-вестибулярных свищах не рекомендовано хирургическое лечение вследствие того, что при данных состояниях обычно эффективна консервативная терапия [190, 267].

(УУР - C, УДД - 5).

Комментарии: при наличии низкого свища между прямой кишкой и преддверием влагалища возможно проведение консервативного лечения [267]. Спонтанного закрытия ректо-вестибулярных свищей не происходит. При наличии клинической симптоматики показано оперативное лечение под прикрытием стомы [268].

- Пациентам с параректальными свищами и абсцессами рекомендовано выполнение дренирования абсцесса прямой кишки (с установкой дренажей хирургических (латексных дренажей-сетонов) [269].

(УУР - B, УДД - 3).

Комментарии: во многих клинических рекомендациях по лечению перианальной БК отмечена важная роль мануальной ревизии промежности под наркозом ("exam under anesthesia"), которая является не только ценным диагностическим мероприятием (т.н. "золотым стандартом" в руках опытного хирурга), но и может сопровождаться хирургическим вмешательством - вскрытием и дренированием парапроктита, с проведением дренирующей непересекающей лигатуры, т.н. дренажа хирургического - дренажа-сетона [249, 270, 271].

Симптоматические простые перианальные свищи требуют лечения. Размещение дренирующей лигатуры в сочетании с антибиотиками (#метронидазол** и/или #ципрофлоксацин**) является предпочтительной стратегией [272].

- При наличии у ребенка сложной перианальной БК, после адекватного хирургического дренирования, рекомендовано использование инфликсимаба** или адалимумаба** в качестве терапии первой линии. Комбинация #ципрофлоксацина** и Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО) улучшает краткосрочные результаты. Для усиления эффекта в комплексном лечении сложной перианальной БК можно использовать комбинацию Ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (анти-ФНО) с аналогами пурина (тиопуринами) [47].

(УУР - C, УДД - 5).

- При сложных перианальных свищах, особенно с активной БК прямой кишки, с высокой частотой приводящих к развитию гнойно-септических осложнений, рекомендовано отключение пассажа кишечного отделяемого по толстой кишке путем формирования двуствольной илеостомы [198, 273].

(УУР - C, УДД - 4).

Комментарии: прекращение пассажа по кишечнику не приводит к заживлению свища (только уменьшает симптоматику), но позволяет с успехом оперировать в условиях "отключенной" толстой кишки.

- При отсутствии воспаления в дистальном отделе толстой кишки рекомендовано рассмотреть выполнение низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки с пластикой внутреннего свищевого отверстия с лечебной целью [195, 274, 275].

(УУР - C, УДД - 4).

- Пациентам с БК с выраженной активностью воспалительного процесса в прямой кишке и неэффективностью консервативной терапии рекомендовано наложение кишечной стомы с отсроченной резекцией прямой кишки, как крайней мерой оперативного лечения [276]

(УУР - C, УДД - 4).

Комментарии: наличие стриктуры нижне-ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала является наиболее неблагоприятным фактором, повышающим вероятность формирования постоянной кишечной стомы [277, 278]. Формирование постоянной стомы у детей с перианальными поражениями потребовалось в 10% случаев по данным ретроспективного объединенного обзора из двух центров [279]. В большинстве случаев данные осложнения требуют выполнения резекции прямой кишки [280]. В отдельных ситуациях, при отсутствии активного воспаления в вышележащих отделах кишки, возможно использование малоинвазивных способов коррекции дистальных стриктур, включающих инъекции кортикостероидов системного действия и Ингибиторов фактора некроза опухоли (анти-ФНО-препаратов) в область стриктуры, использование баллонной дилатации, бужирование стриктуры расширителями Гегара (при стриктуре анального канала до зубчатой линии), до более травматичных хирургических методов, таких как стриктуропластика или резекция прямой кишки [258, 281].