3.2 Хирургическое лечение

- При прогредиентном течении патологического процесса в печени пациентам с НТ1 рекомендована трансплантация печени с целью радикального лечения заболевания [4, 7, 8, 31].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций C).

Комментарии: В состоянии острой печеночной недостаточности трансплантацию печени проводят при условии, если профиль коагуляции не улучшается через 1 неделю лечения. В состоянии хронической печеночной недостаточности показанием для трансплантации печени является гепатоцелюлярная карцинома, а именно рецидив повышения уровня альфа-фетопротеина и/или декомпенсация цирроза печени, при котором ведущими являются различные методы визуализации (МРТ, КТ), появление узлов диаметром более 10 мм и количественное их увеличение. Биопсии узлов следует избегать в связи с риском метастазирования. Решение о трансплантации печени принимается консилиумом врачей.

Трансплантация печени является эффективным методом лечения наследственной тирозинемии при невозможности консервативной терапии и при формировании злокачественных образований в печени [13, 17, 19].

Показаниями к трансплантации печени при НТ1 являются:

1. Диагностированная ГЦК.

2. Появление очаговых образований при МРТ или КТ и рецидив увеличения АФП на фоне лечения нитизиноном** при хроническом течении НТ1.

3. Отсутствие эффекта от терапии NTBC при острой тирозинемии, заключающееся в сохраняющейся гипокоагуляции на фоне терапии витамином K.

4. Декомпенсированный цирроз, осложненный асцитом, гипокоагуляцией, зависимость пациента от инфузий альбумина, признаки энцефалопатии, гипераммониемия, когда нет времени на появление эффекта от NTBC.

В отличие от пациентов с ГЦК без сопутствующего метаболического заболевания, при НТ1 в сочетании с ГЦК больные должны быть перемещены в приоритетный лист ожидания на трансплантацию, выжидательно-наблюдательная тактика не допускается.

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что даже технически резектабельная опухоль (ГЦК, аденома, гемангиома, холангиокарцинома) у пациента с НТ1 требует трансплантации печени, экстренность которой определяется злокачественностью новообразования.

Выживаемость пациентов после трансплантации не зависит от происхождения трансплантата, орган живого родственного донора, так и трупный орган практически равнозначны по 3-х летней выживаемости и составляет 75,5% и 78,9% (по данным анализа с 2002 по 2012 год 2 103 живых и 46 674 трупных трансплантаций) [15, 16]. Последние годы получает распространение сплит - трансплантация, позволяющая использовать один донорский орган для двух реципиентов.

- Рекомендовано назначение нитизинона** перед планируемой трансплантацией печени при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), выявленной на поздних стадиях НТ1 с целью повышения эффективности терапии [4, 7, 8, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5.

- При любых хирургических вмешательствах у пациентов с НТ1, не получавших NTBC, рекомендуется избегать использования премедикации барбитуратами поскольку эти препараты могут спровоцировать порфирия-подобные кризы [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Имеются убедительные доказательства подтверждают гипотезу о том, что аномальный метаболизм порфирина лежит в основе неврологических кризисов при НТ1. Повышенная экскреция кислоты наблюдается при острой перемежающейся порфирии, отравлении свинцом и семейном дефиците дегидратазы кислоты, все они приводят к периферической невропатии. Дегенерация аксонов и вторичная демиелинизация у пациентов с НТ1 напоминают те, которые наблюдаются при острой перемежающейся порфирии. Поэтому следует с осторожностью применять препараты, которые могут провоцировать порфирия-подобные кризы.