Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

___________________________________________________________________________

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в

иностранном государстве ___________________________________________________

(если да, то указать наименование иностранного

___________________________________________________________________________

государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, то основание и дата его прекращения,

___________________________________________________________________________

документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _________

___________________________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

8. Утратил силу

9. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание _______________________________________________________

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки ________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или)

___________________________________________________________________________

о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей

___________________________________________________________________________

соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________________

(номер диплома,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

13. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),

___________________________________________________________________________

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год и место рождения

Гражданство

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате

обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях,

военную службу) <6>

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема

увольнения

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды

доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <7>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории

Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате

обращения с заявлением <8>

Вид дохода

Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от иной деятельности

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским

классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.

1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не

менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <9>

___________________________________________________________________________

(период осуществления предпринимательской деятельности,

___________________________________________________________________________

наименование вида (видов) экономической деятельности,

___________________________________________________________________________

осуществляемой в указанный период,

___________________________________________________________________________

и его код по ОКВЭД)

В период с 1 января по 31 декабря ____ г.

В период с 1 января по 31 декабря ____ г.

В период с 1 января по 31 декабря ____ г.

Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица,

в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный

номер <10> ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским

классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.

1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не

менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <11> _________

___________________________________________________________________________

(наименование вида (видов) экономической деятельности

___________________________________________________________________________

и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий

периоду инвестирования)

По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.

По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.

По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

_______________________

(наименование

_______________________

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

_______________________

(наименование

_______________________

юридического лица)

Сумма уплаченных

_______________________

(наименование

_______________________

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

___________________________________________________________________________

22. Владеете ли русским языком ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий сведения,

___________________________________________________________________________

его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный

___________________________________________________________________________

или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу

___________________________________________________________________________

или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства

на момент подачи заявления)

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или

временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное

проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту

жительства <12> ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)