3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Согласно МКБ-10, при умственной отсталости у взрослых может наблюдаться коморбидное сочетание с любыми психическими и психоневрологическими расстройствами, лечение которых описывается в соответствующих клинических рекомендациях. В связи с законченностью морфофункционального развития мозга стимуляция психического развития препаратами нейрометаболического действия у взрослых пациентов с умственной отсталостью проводится не всегда, однако в ряде случаев назначение ноотропных средств целесообразно с целью улучшения когнитивных функций пациента.

При обусловленных дефектами обмена синдромах умственной отсталости в рамках дифференцированных форм, лечение доживших до зрелого возраста пациентов проводится специфическими методами терапии, включающими диету, заместительную терапию гормональными препаратами.

При возможности повлиять на этиологические факторы умственной отсталости проводят этиологическое лечение заболевания. Несомненно, этиологическое лечение умственной отсталости эффективно лишь в случае, когда еще не произошло необратимого поражения головного мозга больного в результате воздействия того или иного этиологического фактора.

В большинстве случаев умственной отсталости проводят симптоматическое лечение.

Основными целями лечения при умственной отсталости у взрослых является редукция или устранение сопутствующих поведенческих нарушений. В зависимости от ведущей причины формирования или усиления поведенческих расстройств, структура терапевтических мероприятий смещается в сторону преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления психотерапевтической составляющей комплексного лечения. Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с психотерапией, трудотерапией, социальной работой с семьей и пациентом является одним из основополагающих принципов курации поведенческих расстройств у лиц с умственной отсталостью.

Адекватность терапевтического вмешательства зависит от правильной оценки соотношения причинных факторов с определением удельного веса биологической и социально-психологической составляющих, определяющих этапную ориентацию на то или иное воздействие - психотерапевтическое, медикаментозное или коррекционно-педагогическое. Коррекция поведения должна проводиться, по возможности, в амбулаторных условиях. Предпочтение отдается поведенческим и когнитивно-поведенческим методикам, показавшим наибольшую эффективность с позиций доказательного подхода.

Психофармакотерапия не является ведущим методом лечения и должна проводиться строго по клиническим показаниям и в течение ограниченного периода времени. Ее применение оправдано лишь в случаях грубых и некорригируемых форм нарушения поведения, при наличии "биологической почвы", предрасполагающей к расстройствам поведения, а также, при наличии сопутствующих выраженных эмоциональных и соматовегетативных расстройств, для снятия аффективной напряженности на начальных этапах психотерапевтической и коррекционно-педагогической работы.

Медикаментозное лечение умственно отсталых больных с минимально выраженными поведенческими нарушениями не проводится.

При симптоматическом медикаментозном лечении умственной отсталости у взрослых с выраженными сопутствующими нарушениями поведения назначение медикаментозного лечения не может быть использовано в качестве наказания, не является ведущим методом терапии и его следует начинать с "легких" препаратов и после недостаточного эффекта от немедикаментозных методов коррекции нарушенного поведения в обязательном сочетании с немедикаментозными методами коррекции. Также не рекомендуется их назначение без достаточных оснований на длительный срок (более одного месяца). Для выбора индивидуального варианта лекарственного воздействия необходимо учитывать уровень доказательности для конкретного препарата и оценить степень тяжести и длительность расстройства, результаты предшествующего лечения, а также провести детальный и тщательный анализ сопутствующей психопатологии с учетом высокой частоты реактивной провокации и чувствительности симптоматики к внешним воздействиям, оказывающих существенное влияние на изменчивость характера и степени выраженности расстройств поведения.

- Рекомендуется рисперидон** <1> для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения [34, 46, 53].

--------------------------------

<1>** - Препарат входит в перечень ЖНВЛП.

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: назначается краткосрочное (до 6 недель) симптоматическое лечение непрекращающейся агрессии, поддающейся нефармакологическим методам коррекции, и когда есть риск причинения вреда пациентом самому себе и другим лицам. Противопоказания: Повышенная чувствительность к компонентам препарата, дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Наиболее часто наблюдаемыми нежелательными реакциями (частота возникновения > 10%) являлись: паркинсонизм, головная боль и бессонница, седация/сонливость.

- Рекомендуется левомепромазин** для купирования психомоторного возбуждения [31, 32].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: показанием для применения препарата являются психотические состояния, протекающие с явлениями двигательного беспокойства, тревоги, страха. Режим дозирования: внутрь взрослым в начале лечения - 25 - 50 мг/сут. в 1 - 2 приема. При необходимости суточная доза может быть постепенно увеличена до 200 - 300 мг в несколько приемов. Противопоказания к применению: хроническая сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, артериальная гипотензия, заболевания органов кроветворения, заболевания печени, лактация. Основные побочные действия: со стороны ЦНС: акатизия, нечеткость зрения; со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия, со стороны пищеварительной системы: диспептические явления (при приеме внутрь); редко - холестатическая желтуха.

- Рекомендуется: #клозапин** для лечения коморбидной психотической симптоматики у умственно отсталых [25, 47].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: оказывает выраженное антипсихотическое и седативное действие. Практически не вызывает экстрапирамидных нарушений; в связи с этим #клозапин** относят к группе так называемых "атипичных" антипсихотических средств. Развитие терапевтического эффекта характеризуется этапностью: быстрое наступление снотворного и седативного действия; купирование беспокойства, психомоторного возбуждения и агрессивности (через 3 - 6 дней); антипсихотическое действие (через 1 - 2 нед.); действие на симптомы негативизма (через 20 - 40 дней). Дозу устанавливают индивидуально. Для приема внутрь разовая доза составляет 50 - 200 мг, суточная - 200 - 400 мг. Лечение обычно начинают с дозы 25 - 50 мг, затем постепенно увеличивают на 25 - 50 мг в день до 200 - 300 мг/сут в течение 7 - 14 дней. Суточную дозу можно применять однократно перед сном или 2 - 3 раза/сут после еды. При отмене лечения следует постепенно снижать дозу в течение 1 - 2 недель. После достижения терапевтического эффекта переходят на поддерживающий курс. Наиболее опасное побочное явление со стороны системы кроветворения: гранулоцитопения вплоть до агранулоцитоза, лейкопения, тромбоцитопения [47].

- Рекомендуется применение тиоридазина** для получения умеренного седативного (без выраженной заторможенности), а также антидискинетического эффекта [37,49,52].

Уровень убедительности рекомендации - C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: тиоридазин** применяется при психотических расстройствах, сопровождающихся гиперактивностью и возбуждением; тяжелыми нарушениями поведения, связанными с психотическими расстройствами или неврологическими заболеваниями, сопровождающиеся агрессивностью, неспособностью к длительной концентрации внимания, пониженной устойчивостью к развитию фрустрации. При приеме внутрь суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 20 - 800 мг/сут, кратность применения - 2 - 4 раза/сут. Курс лечения высокими дозами продолжают не более 5 недель. Пациенты должны быть проинформированы о том, что прием тиоридазина связан с потенциально фатальными нарушениями ритма сердца. Риск таких нарушений может возрастать при приеме некоторых препаратов совместно с тиоридазином.

- Рекомендуется хлорпромазин** для купирования психомоторного возбуждения [30,36, 43].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: купирует различные виды психомоторного возбуждения, бред и галлюцинации, страх и тревогу у больных с умственной отсталостью. Доза устанавливается индивидуально. При приеме внутрь для взрослых разовая доза составляет 10 - 100 мг, суточная доза - 25 - 600 мг.

- Рекомендуется хлорпротиксен для лечения психозов и психотических состояний, сопровождающихся беспокойством, страхом [39, 55].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: препарат оказывает антипсихотическое, антидепрессивное, седативное, противорвотное действие, обладает альфа-адреноблокирующей активностью. Режим дозирования индивидуальный. Для приема внутрь для взрослых суточная доза варьирует от 50 мг до 100 мг. Побочное действие. Побочное действие: со стороны ЦНС: возможны психомоторное торможение, слабовыраженный экстрапирамидный синдром, повышенная утомляемость, головокружение; в единичных случаях возможно парадоксальное усиление беспокойства.

- Рекомендуется галоперидол** для купирования агрессивного вызывающего поведения у умственно отсталых и коморбидной галлюцинаторно-параноидной симптоматики [50].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: галоперидол** - антипсихотическое средство, принадлежащее к производным бутирофенона. Оказывает выраженный антипсихотический и противорвотный эффект. Для купирования психомоторного возбуждения галоперидол** в первые дни назначают внутримышечно по 2 - 5 мг 2 - 3 раза в сутки, либо внутривенно в той же дозировке (ампулу следует развести в 10 - 15 мл воды для инъекций). Со стороны ЦНС: экстрапирамидные расстройства разной степени выраженности, паркинсонизм. У большинства больных отмечаются преходящий акинето-ригидный синдром, окулогирные кризы, акатизия, дистонические явления.

- Рекомендуется зуклопентиксол** для снижения уровня агрессивного поведения у взрослых с умственной отсталостью [40].

Уровень убедительности рекомендации - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: зуклопентиксол** вызывает быстрый, преходящий, зависимый от дозы седативный эффект, до развития антипсихотического действия. Показаниями для применения являются для приема внутрь: острая и хроническая шизофрения и иные психотические расстройства; маниакальная фаза маниакально-депрессивного психоза, умственная отсталость в сочетании с психомоторным возбуждением, ажитацией и другими расстройствами поведения; сенильное слабоумие с параноидными идеями, спутанностью сознания, дезориентацией, нарушениями поведения. При остром приступе шизофрении и других острых психотических расстройствах, выраженной ажитации и мании доза препарата обычно составляет 10 - 50 мг/сут. При умеренных и выраженных психотических расстройствах начальная доза составляет 20 мг/сут и при необходимости может быть увеличена на 10 - 20 мг с интервалом 2 - 3 дня до 75 мг/сут и более. Побочные явления со стороны ЦНС и периферической нервной системы: на начальном этапе лечения возможно развитие экстрапирамидных симптомов (в большинстве случаев они корригируются снижением дозы и/или назначением противопаркинсонических препаратов, однако регулярное профилактическое действие последних не рекомендуется). Зуклопентиксол** может вызывать также головокружение, сонливость, нарушение аккомодации.