Антибактериальная терапия у пациентов ОХ

- Пациентам с ОХ в назначении антибиотиков рекомендуется индивидуальный подход на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования [7, 57 - 61].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. В начальном периоде антимикробное лечение является профилактическим, предотвращая прогрессирование инфекции. В других случаях, с клиническими проявлениями воспаления, она уже является терапевтическим мероприятием и может потребоваться до тех пор, пока ЖП не будет удален. Антибиотикотерапия играет роль предоперационной подготовки и способствует улучшению течения периода после холецистэктомии [57 - 61]. При назначении противовоспалительной терапии следует учитывать несколько положений, с которыми следует считаться при выборе конкретных антибактериальных средств: тяжесть состояния пациента, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии, местные уровни устойчивости и история предыдущего использования антибиотиков.

- Пациентам с ОХ при назначении антибиотиков рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути [57 - 60].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Вопрос о назначении эмпирической антибиотикотерапии (до получения результатов микробиологического (культурального) исследования пузырной желчи или экссудата из брюшной полсти на аэробные, факультативно-анаэробные и анаэробные микроорганизмы решается, исходя из степени активности холецистита и условий его развития (внутрибольничный или внебольничный). Спектр антибактериального действия должен охватывать основные грамотрицательные анаэробные микроорганизмы, обитающие в кишечнике (в особенности, E. coli, Bacteroises). Предпочтение следует отдавать антибиотикам, устойчивым к пенициллиназе.

Продолжительность попытки консервативного купирования ОХ и срок оценки ее эффективности следует планировать с учетом того обстоятельства, что через 3 суток от начала заболевания тяжесть его течения у пациентов с ОХ с Grade I изменится на Grade II, что может повлечь за собой ограничение возможности проведения лапароскопической холецистэктомии [61].

- Пациентам с легким течением ОХ назначение антибиотиков не рекомендуется [7, 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Тем не менее, назначение антибиотиков даже при легкой степени активности ОХ способствует более благоприятному течению заболевания [53].

- Пациентам с ОХ среднетяжелого и тяжелого течения с целью предотвращения прогрессирования воспаления и развития осложнений рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия [53 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. При II - III степени активности воспалительного процесса целесообразно назначение терапии на основе комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами беталактамаз (пиперациллин+тазобактам), цефалоспоринов 3-его или 4-ого поколения (цефепим****, цефтазидим** (возможно, в сочетании с метронидазолом**); карбапанемов (имипенем + циластатин**, меропенем**, дорипенем); монобактамов (азтреонам, возможно - в сочетании с метронидазолом**) фторхинолонов (ципрофлоксацин**, левофлоксацин **, моксифлоксацин** (возможно - в сочетании с метронидазолом**).

При I и II степени активности острого холецистита антибиотикотерапия может завершаться в течение 24 ч после холецистэктомии. При осложненном течении продолжительность антибиотикотерапии продлевается до 4 - 7 дней после ликвидации очага инфекции и устранения нарушений желчеоттока [103, 104, 105].

Если же при микробиологическом исследовании крови выявлены грамположительные микроорганизмы (Enterococcus spp., Streptococcus spp.), продолжительность антибиотикотерапии после ликвидации очага инфекции должна составлять не менее 14 дней.