Документ применяется с 1 января 2023 года.

Модифицированная шкала Харриса

(при возможности рекомендуется заполнять под контролем врача-хирурга)

Дата заполнения контактный телефон пациента

Ф.И.О. дата рождения

Место проведения операции хирург

и/б N операция первичная ревизионная (повторная)

Дата операции: сустав правый левый инвалидность I II III

Срок после операции (в месяцах) Номер СНИЛС

Качество жизни после операции улучшилось ухудшилось не изменилось

Зависимость от посторонней помощи зависим частично зависим независим