3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендуется хирургическое лечение при наличии блокады сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности для устранения блокады и болевого синдрома. [1, 4, 9]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется с целью наилучшего результата активная хирургическая тактика в случаях появления клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза. [12]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендуется эндоскопическая менискэктомия или шов мениска у лиц молодого возраста, активно занимающихся спортом с целью устранения болевого синдрома. [1, 2, 6, 10]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: артроскопическая менискэктомия обладает рядом преимуществ перед открытой, так как, являясь малотравматичной методикой, дает возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в особенности, в задних, относящихся ранее к "слепым" зонам, кроме того, артроскопическая менискэктомия предоставляет возможность экономного удаления только оторванной и гипермобильной части мениска с минимальным нарушением контактной площади сустава, что значительно сокращает сроки восстановительного лечения больных.

- Рекомендуется для наилучшего клинического результата один из видов оперативного вмешательства на выбор лечащего врача [1, 2, 19, 20]:

1) артроскопическая резекция медиального мениска. Во время вмешательства выполняется парциальная резекция поврежденной части мениска.

2) артроскопическое сшивание мениска. При повреждении мениска в "красной" зоне, свежем характере повреждения, молодом возрасте пациента возможно сшивание мениска.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: в настоящее время наиболее часто применяется резекция мениска.

Показаниями к артроскопической менискэктомии являются боль в области коленного сустава в проекции суставной щели, повторяющиеся блокады сустава, ограничение движений сустава, неэффективность консервативного лечения.

- При выполнении оперативного вмешательства у всех пациентов рекомендуется руководствоваться принципами, отраженными в комментарии ниже с целью устранения болевого синдрома и блокады коленного сустава. [1, 2, 19, 20]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Целью оперативного вмешательства является устранение блокады, восстановление целостности мениска и уменьшение травматизации внутрисуставного хряща.

Больной укладывается на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто. Это обеспечивает медиальную точку опоры, что позволяет создавать в суставе вальгусные и варусные нагрузки.

Используются стандартные артроскопические доступы, латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем lig. patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и плато большеберцовой кости (1 см над ним). Медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения хирургического ручного и электроинструментария.

Первым этапом выполняется диагностическая артроскопия в классической последовательности:

- осмотр верхних отделов сустава и пателло-феморального сочленения при разогнутом колене;

- ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели;

- обзор медиального, а затем межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90 градусов;

- осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного сустава с варусным отклонением голени, при котором расширяется латеральная суставная щель.

Для повышения точности диагностики обследование должно сопровождаться дополнительными манипуляциями: сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени, пальпацией суставной щели и боковыми смещениями надколенника снаружи, ощупыванием внутрисуставных элементов артроскопическим зондом.

Вторым этапом являются артроскопические хирургические вмешательства на поврежденных элементах коленного сустава.

- Резекция

Резекция мениска - наиболее часто выполняемое артроскопическое вмешательство, при котором удаляются нестабильные разорванные участки, а также области дегенеративных рубцовых изменений ткани мениска. Существуют несколько методик резекции: резекция по частям, резекция единым блоком, комбинация резекции по частям и единым блоком. Выбор объема резекции является ключевым моментом. Важно удаление настолько малой площади мениска, насколько возможно, и настолько большой, насколько необходимо.

2. Сшивание

Техника сшивания мениска должна быть простой и быстрой. Вне зависимости от применяемой техники фиксации реконструкция состоит из двух этапов:

1. Освежение зоны разрыва

2. Восстановление разрыва.

Все используемые в настоящее время техники сшивания менисков можно разделить на три основные группы:

- Снаружи внутрь

- Изнутри наружу

- Все изнутри

Возможно применение как шовного материала, так и различных фиксаторов:

- Горизонтальный шов

- Одиночный вертикальный шов

- Двойной вертикальный шов

- Mitek Meniscal Repair System (H-fix)

- Clearfix Meniscal Screw

- Arrow (ручной или автомат)

- T-fix

- Biostinger

3. Комбинация резекции и сшивания

4. Освежение краев разрыва

Все раны ушиваются послойно наглухо. Накладывается асептическая повязка. При выполнении шва мениска проводится иммобилизация конечности.