2.2 Физикальное обследование

- При проведении физикального обследования суставов у всех пациентов с НДА или РА рекомендуется оценивать [12]:

- Припухлость суставов и локальную гипертермию кожи

- Болезненность суставов при пальпации и движении

- Объем активных и пассивных движений в суставах

- Наличие деформаций суставов за счет пролиферации тканей, подвывихов и контрактур

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: характерным для РА считается симметричное полиартикулярное воспаление ПФС и ПМФС кистей, лучезапястных суставов. В ряде случаев поначалу превалирует поражение ПЛФС или крупных суставов.

- наиболее типичные проявление в дебюте заболевания:

- боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) пораженных суставов;

- усиление боли в суставах в ранние утренние часы;

- положительный тест "поперечного сжатия" кисти;

- ослабление силы сжатия кисти (пациенту трудно или невозможно сжать руку в кулак);

- утренняя скованность в суставах 30 мин (длительность зависит от выраженности синовита);

- атрофия межкостных (червеобразных) мышц (наблюдается своеобразное похудание тыла кисти).

- дебют РА следует заподозрить у пациентов с артралгиями с максимальной интенсивностью в утренние часы, поражением ПФС, утренней скованностью более 1 часа, наличием РА у кровных родственников, невозможностью сжать кисть в кулак и положительным тестом "поперечного сжатия" [13].

- наиболее типичные проявления в развернутой и финальной стадиях заболевания:

- кисти: локтевая ("ульнарная") девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости ("плавник моржа"), обычно развивающаяся через 1 - 5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу "бутоньерки" (сгибание в ПМФС и переразгибание дистальных межфаланговых суставов) или "шеи лебедя" (сгибательная контрактура ПФС, переразгибание ПМФС и сгибание дистальных межфаланговых суставов); деформация кисти по типу "лорнетки" (сложная сгибательная контрактура пальцев с множественными подвывихами); Z-образная деформация большого пальца (подвывих в межфаланговых суставах); анкилозы запястно-пястных суставов;

- локтевые суставы: ограничение сгибания и разгибания с образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации;

- коленные суставы: сгибательная/разгибательная или комбинированные варианты контрактуры, варусная или вальгусная:

- деформация стопы: опускание переднего свода; подвывихи головок плюснефаланговых суставов с формированием молоткообразной деформации пальцев; латеральная девиация; деформация большого пальца (hallux valgus); появление "натоптышей" и некрозов кожи над суставами;

- шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии;

- перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит;

- височно-нижнечелюстной сустав: ограничение открывания рта;

- связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

- При проведении физикального обследования у всех пациентов с подозрением на РА и установленным диагнозом РА рекомендуется оценивать наличие и выраженность ВП [14].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: ВП встречаются почти у 50% больных РА. Типичные для РА ВП представлены в разделе 1.5. Развитие ВП считают фактором риска неблагоприятного прогноза в связи с увеличением летальности.

Особые клинические формы

- Синдром Фелти - очень редкая (1%) клиническая форма длительно протекающего серопозитивного РА [15], чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин 3:1) старше 40 - 50 лет. Симптомокомплекс включает стойкую гранулоцитопению (< 2000/мм³), спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей, сопровождается высоким риском инфекционных осложнений.

- Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом, нейтрофильным лейкоцитозом, макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативностью по РФ и АЦЦП [16].