Приказ Минздрава России от 15.04.2021 N 354н "Об утверждении порядка заключения и типовой формы соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам...

Приложение N 3. Протокол об отклонении заявки на перечисление средств (Форма)

Приложение N 3

к Соглашению

от "__" _________ 20__ г. N ____

Форма

Протокол

об отклонении заявки на перечисление средств

Коды

N ____ от "__" ________ 20__ г.

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации

по ОКТМО

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Наименование медицинской организации

по ЕРМО

Реквизиты соглашения (дата и номер)

N

Наименование мероприятия

N в плане мероприятий

Реквизиты заявки на перечисление средств (дата и номер)

N

Выявленные несоответствия по итогам проверки заявки на перечисление средств и прилагаемых к ней документов

Ответственный исполнитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Приложение N 2. Заявка на перечисление средств, предусмотренных на финансовое обеспечение мероприятия медицинской организации, включенного в план мероприятий (Форма) Приложение N 4. Дополнительное соглашение к соглашению о финансовом обеспечении мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (Форма)