Приложение 4. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

НАРЯД-ДОПУСК N __________

на выполнение работ повышенной опасности

1. Организация, эксплуатирующая водопроводно-канализационное хозяйство,

структурное подразделение

___________________________________________________________________________

(Наименование организации, структурного подразделения)

2. Выдан "__" ___________________ г.

3. Действителен до "__" ____________________ г.

4. Ответственному исполнителю работ _______________________________________

___________________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

5. Бригаде (звену) в составе ________________________ работников поручается

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Наименование работ, место их проведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Необходимые для производства работ:

материалы __________________________________________________________

инструменты ________________________________________________________

приспособления _____________________________________________________

средства коллективной и индивидуальной защиты ______________________

___________________________________________________________________________

7. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие мероприятия

безопасности ______________________________________________________________

(Перечисляются основные мероприятия)

8. Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в колодцах,

камерах и других сооружениях, проведенного перед началом ремонтных работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Особые условия _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Начало работы в __ ч __ мин. _________________ г.

___________________________________________________________________________

Окончание работы в __ ч __ мин. _____________________ г.

Режим работы ______________________________________________________________

(Одно-, двух-, трехсменный)

11. Ответственным руководителем работ назначается _________________________

___________________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

12. Наряд-допуск выдал ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

13. С мероприятиями по безопасности производства работ ознакомлены и

инструктаж прошли члены бригады (звена)

┌───────────┬──────────────┬─────────────────────────────┬────────────────┐

│ Фамилия, │Специальность,│ С мероприятиями по │С мероприятиями │

│ имя, │ разряд │ безопасности │по безопасности │

│ отчество │ │производства работ ознакомил,│ производства │

│ │ │ инструктаж провел │работ ознакомлен│

├───────────┼──────────────┼─────────────────────────────┼────────────────┤

│ 1. │ │ │ │

│ 2. │ │ │ │

│ 3. │ │ │ │

│ и т.д. │ │ │ │

└───────────┴──────────────┴─────────────────────────────┴────────────────┘

14. Рабочие места и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности

производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Ответственный руководитель работ __________________________________________

(Подпись, дата)

15. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления

убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.

Ответственный руководитель работ __________________________________________

(Подпись, дата)

Лицо, выдавшее наряд-допуск _______________________________________________

(Подпись, дата)