Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод в гражданский оборот в Российской Федерации серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по выдаче

разрешения на ввод в гражданский оборот

в Российской Федерации серии

или партии иммунобиологического

лекарственного препарата,

утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 7 июля 2020 г. N 5721

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 11.05.2021 N 4026)

(см. текст в предыдущей редакции)

Форма

Заявление

о выдаче разрешения на ввод в гражданский оборот

в Российской Федерации серии или партии иммунобиологического

лекарственного препарата

Наименование юридического лица ____________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица __________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Иммунобиологический лекарственный препарат:

Торговое наименование _____________________________________________________

Международное непатентованное наименование (группировочное или химическое

наименование) _____________________________________________________________

Форма выпуска (с указанием лекарственной формы, дозировки, фасовки и

количества в упаковке) ____________________________________________________

Регистрационное удостоверение:

номер ________________________ дата ______________________

Держатель регистрационного удостоверения (наименование, адрес) ____________

___________________________________________________________________________

Наименование производителя (адрес производителя с указанием стадий

производства) _____________________________________________________________

Страна производства (с учетом стадий производства)

___________________________________________________________________________

Нормативная документация (номер) __________________________________________

Серия _____________________________________________________________________

Объем партии ______________________________________________________________

Дата выпуска ______________________________________________________________

Срок годности (до) ________________________________________________________

Глобальный идентификационный номер торговой единицы (GTIN) ________________

Наименование федерального государственного бюджетного учреждения,

находящегося в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации

или Росздравнадзора, выдавшего заключение о соответствии __________________

Заключение о соответствии:

номер _______________________________ дата ________________________________

К настоящему заявлению прикрепляется файл заключения о соответствии

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в разрешении на ввод в гражданский оборот в Российской Федерации серии или партии иммунобиологического лекарственного препарата (Форма)