Приказом ФФОМС от 04.05.2022 N 43н утверждена типовая форма о предоставлении иного межбюджетного трансферта в 2022 году.

Приложение N 3. Отчет о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта на "__" __________ 20__ г.

Приложение N 3

к Типовой форме соглашения

о предоставлении иного межбюджетного

трансферта из бюджета Федерального

фонда обязательного медицинского

страхования бюджету территориального

фонда обязательного медицинского

страхования субъекта Российской

Федерации и г. Байконура

на дополнительное финансовое

обеспечение оказания медицинской

помощи лицам, застрахованным

по обязательному медицинскому

страхованию, с заболеванием

и (или) подозрением на заболевание

новой коронавирусной инфекцией

в рамках реализации территориальной

программы обязательного медицинского

страхования, утвержденной приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01.07.2021 г. N 69н

ОТЧЕТ

о достижении значения результата предоставления

межбюджетного трансферта

на "__" __________ 20__ г.

Коды

Дата

Наименование субъекта Российской Федерации

по ОКТМО

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Наименование межбюджетного трансферта

НР

Периодичность: ежемесячно, годовая

Наименование результата предоставления межбюджетного трансферта

Единица измерения

Плановое значение

Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)

Отклонение от планового значения

наименование

код по ОКЕИ

в абсолютных величинах

в процентах

1

2

3

4

5

6

7

Количество оплаченных в 2021 году случаев оказания в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения

Руководитель

(уполномоченное лицо)

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

(телефон)

"__" __________ 20__ г.