3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендовано пациенткам с опущением передней стенки влагалища проводить оперативное лечение в объеме передней кольпорафии [31], [62], [63], [64], [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Использование синтетической сетки или биологических трансплантатов при трансвагинальном восстановлении пролапса передней стенки влагалища дает минимальные преимущества по сравнению с восстановлением естественных тканей [66].

Осложнения при использовании сетчатых имплантов: обструктивное мочеиспускание, забрюшинные гематомы, эрозии слизистой влагалища [67].

- Рекомендовано пациенткам с опущением задней стенки влагалища проводить оперативное лечение в объеме кольпоперинеооррафии с леваторопластикой [31], [62], [63], [64], [65], [80].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Использование синтетической сетки или биологических трансплантатов при трансвагинальном восстановлении пролапса задней стенки влагалища не улучшает исходы у первичных пациенток [68], [69].

- Рекомендовано пациенткам с выпадением матки и стенок влагалища проводить оперативное лечение в объеме влагалищной гистерэктомиии, передней кольпорафии, кольпоперинеоорафии с леваторопластикой [31], [70], [71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: У женщин с маточно-вагинальным пролапсом операцией выбора в 82% случаев является гистерэктомия вагинальным доступом с последующей коррекцией сводов влагалища. Одним из распространенных способов фиксации влагалища для профилактики либо устранения пролапса сводов влагалища после экстирпации матки и энтероцеле является кульдопластика (укрепление заднего свода влагалища) по McCall, Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных [61] и кардинальных связок подшивается к задней поверхности брюшины и достигается закрытие позадиматочного пространства.

- Рекомендовано пациенткам с ПТО проведение оперативных вмешательств, направленных на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис (операция Лабгардта)) [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Срединная кольпорафия, как наименее инвазивная и наиболее эффективная методика, является операцией выбора для пациенток с тяжелыми формами пролапса гениталий, старше 70 лет, не ведущих половую жизнь. После выполнения срединной кольпорафии отсутствует в последующем возможность обследования и диагностики заболеваний шейки матки и влагалища.

- Рекомендовано при элонгации шейки матки и опущении стенок влагалища выполнение манчестерской операции [4], [72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Производится ампутация удлиненной и опущенной шейки матки, пересечение кардинальных связок и фиксация их к передней стенке шейки матки.

- Рекомендовано при наличии апикального пролапса выполнение различных видов фиксации матки/шейки матки - сакроспинальной фиксации и сакральной кольпопексии [4], [66], [72], [73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Одним из способов устранения маточно-вагинального пролапса является крестцово-остистая фиксация матки либо культи влагалища [66], [73]. Операция проводится влагалищным доступом, поэтому одновременно можно провести коррекцию сопутствующей патологии (ректоцеле, стрессового недержания мочи). Методика показана при пролапсе сводов влагалища, энтероцеле. Суть операции заключается в устранении пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам, при этом оно подтягивается вверх и вбок к стенке таза.

При проведении сакрокольпопексии [74], [75], [74] (с супрацервикальной гистерэктомией или без нее) лапаротомическим и лапароскопическим доступом происходит фиксация дистальных 2/3 задней стенки влагалища/тела матки (при ее сохранении) к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и возможной пликацией крестцово-маточных связок. Методика показана при наличии апикального пролапса, энтероцеле. Эффективность применения сакрокольпопексии согласно данным Cochrane Collaboration [4] превосходит различные методики, выполняемые влагалищным доступом, включая сакроспинальную фиксацию, маточно-крестцовую кольпопексию и пластику тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.

Рутинная интраоперационная цистоскопия во время операции по поводу ПОЗ рекомендуется, когда выполняемая хирургическая процедура связана со значительным риском повреждения мочевого пузыря или мочеточника. Эти процедуры включают подвешивание верхушки влагалища к маточно-крестцовым связкам, сакрокольпопексию и переднюю кольпорафию [76], [77], [76].

- Рекомендовано при наличии апикального пролапса выполнение лапароскопической или робот-ассистированной сакральной кольпопексии/гистеропексии. [72], [74], [75], [80]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: сакрокольпопексия или гистеропексия лапароскопическим или робот-ассистированным доступом, являясь малоинвазивным методом, обладает преимуществом по сравнению с открытыми операциями в отношении послеоперационных болей и периода восстановления.

- Рекомендуется проводить пациенткам одновременную коррекцию ПТО и стрессового недержания мочи при наличии и тех и других симптомов для повышения эффективности лечения, однако следует предупреждать о более высоком риске осложнений при комбинированном лечении по сравнению с поочередной коррекцией [78], [79].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациенткам, страдающим ПТО, но не предъявляющим жалобы на НМ, не рекомендуется выполнение профилактических операций для устранения возможного НМ при коррекции ПТО [80].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациенткам, страдающим ПТО при наличии высокого риска рецидивирования пролапса (повторные операции, полное выпадение тазовых органов, генетически обусловленные ПТО), рекомендуется выполнение операций с применением сетчатых имплантов [80].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: применение сетчатых имплантов может уменьшать риски рецидивирования пролапса при повторных операциях, пролапсах 3 и 4 степени, при наличии синдрома Эллерса-Данло. В то же время применение синтетических имплантов может приводить к таким осложнениям как протрузии сетчатых имплантов во влагалище, диспареунии, тазовые боли. Эти операций предпочтительно выполнять в специализированных клиниках.