3.2.1 Операции, направленные на восстановление мышечных структур ЗАПК

- Всем пациентам с НАС обусловленной локальными дефектами наружного сфинктера размерами до 1/4 окружности рекомендовано производить восстановление целостности сфинктера (сфинктеропластику) [69].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. В зависимости от способа сшивания концов мышечных структур, сфинктеропластика бывает с прямым ушиванием и с перехлестным. Следует отметить, что достоверных различий в эффективности прямой или перехлестной сфинктеропластики не получено. Сфинктеропластика может быть передней, задней или боковой в зависимости от расположения мышечного дефекта. Суть методики: производится полулунный разрез кожи промежности, далее из рубцовой ткани выделяются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец или с нахлестом, таким образом происходит восстановление циркулярной целостности мышц наружного сфинктера. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера, однако избыточная их мобилизация так же опасна ввиду возможности повреждения нервных волокон.

Передняя сфинктеропластика.

- Женщинам с послеродовой НАС рекомендовано выполнение передней сфинктеропластики [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. Большинство последних исследований указывают на то, что повреждения полового нерва, заключающиеся в его латентности и замедлении проводимости, не влияют на результаты сфинктеропластики.

Задняя сфинктеропластика.

- Пациентам с НАС, обусловленной дефектом сфинктера, расположенным по задней полуокружности, множественными дефектами сфинктера, а также после неэффективной передней сфинктеропластики и при выраженной рубцовой деформации передней полуокружности заднего прохода рекомендовано выполнять заднюю сфинктеропластику. Задняя сфинктеропаластика может так же сочетаться с передней сфинктеропластикой [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Частота послеоперационных осложнений после сфинктеропластики невелика, наиболее опасным осложнением является расхождение швов. Результативность сфинктеропластики довольно высока. В ближайшем послеоперационном периоде хорошие результаты достигаются более, чем у 70% пациентов, а отличные - более, чем у половины пациентов. При коррекции послеродовой НАС эффективность сфинктеропластики может достигать 85%. Однако, отдаленные результаты после 5 лет наблюдения, свидетельствуют о положительном эффекте лишь у 10 - 14% пациентов [71].

Всем пациентам с НАС 2 - 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности с локализацией по передней или задней полуокружности сфинктера при неэффективности других вариантов коррекции НАС рекомендовано выполнение сфинктеролеваторопластики [73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Описание методики: при расположении дефекта по передней окружности, иссекают рубцовые ткани, выделяют концы сфинктера и передние порции леваторов. Первым рядом швов производится сведение леваторов, вторым рядом над ними сшиваются концы мышечных структур анального сфинктера. Рана ушивается в продольном направлении. Эффективность сфинктеролеваторопластики обеспечивается увеличением длины анального канала и уменьшением величины аноректального угла. Эффективность методики в отдельных исследованиях достигает 50% [74].