Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 28.05.2021 N 56н "Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу...

Приложение N 5. Сведения о реестрах счетов и счетах на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, представленных медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)

Приложение N 5

к приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 28.05.2021 г. N 56н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Сведения

о реестрах счетов и счетах на оплату специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи,

включенной в базовую программу обязательного медицинского

страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях

дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп

заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой

обязательного медицинского страхования, представленных

медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя

в отношении которых осуществляют Правительство

Российской Федерации или федеральные органы

исполнительной власти

Коды

Дата

N

Наименование учредителя

Период

Наименование показателя

Коды

Объемы медицинской помощи, случай

Стоимость медицинской помощи, рублей

учредитель

условия оказания медицинской помощи

профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний)

вид медицинской помощи

группа заболеваний (состояний), вид высокотехнологичной медицинской помощи

медицинская организация

Итого

Уполномоченное лицо

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования ___________________________ ______________

(информация о подписании (расшифровка

документа электронной подписи)

подписью)

Исполнитель ___________ ______________________________ ______________

(должность) (фамилия, инициалы (телефон)

(отчество - при наличии)

Приложение N 4. Предложения по изменению показателей базовых объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)