Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 28.05.2021 N 56н "Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу...

Приложение N 4. Предложения по изменению показателей базовых объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)

Приложение N 4

к приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 28.05.2021 г. N 56н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Предложения

по изменению показателей базовых объемов предоставления

специализированной, в том числе высокотехнологичной,

медицинской помощи, включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования, оказываемой

в стационарных условиях и условиях дневного стационара

по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний,

состояний), предусмотренному базовой программой

обязательного медицинского страхования, оказываемой

медицинскими организациями, функции и полномочия

учредителя в отношении которых осуществляют

Правительство Российской Федерации или федеральные

органы исполнительной власти

на 20__ год

Коды

Дата

N

Наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование федерального органа исполнительной власти - учредителя медицинской организации

Наименование медицинской организации, функции и полномочия учредителя которой осуществляет Правительство Российской Федерации

Вид изменения

Наименование показателя

Коды

Изменение (+/-)

учредитель

условия оказания медицинской помощи

профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний)

объемов медицинской помощи, случай

объемов финансового обеспечения, рублей

Итого

Руководитель федерального

органа исполнительной власти -

учредителя медицинской

организации/руководитель

медицинской организации, функции

и полномочия учредителя которой

осуществляет Правительство

Российской Федерации _________________________ ________________

(информация о подписании (расшифровка

документа электронной подписи)

подписью)

Исполнитель ___________ ____________________________ ______________

(должность) (фамилия, инициалы (телефон)

(отчество - при наличии)

Приложение N 3. Предложения по изменению распределения (перераспределения) объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма) Приложение N 5. Сведения о реестрах счетов и счетах на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, представленных медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)