ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ РЕБЕНКА ЛИБО ЛИЦА,

ЕГО ЗАМЕНЯЮЩЕГО, ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ

КОМПЕНСАЦИИ НА РЕБЕНКА ПРИ ОТСУТСТВИИ МОЛОЧНОЙ КУХНИ

ИЛИ МОЛОЧНО-РАЗДАТОЧНОГО ПУНКТА

________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Заявление

Я, ______________________________________________________________,

(Ф.И.О. одного из родителей ребенка

либо лица, его заменяющего)

"__" __________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ________________________________

серия __________ N ____, выдан ___________________________________

Отношение к ребенку (мать, отец или лица, их заменяющие)

__________________________________________________________________

Прошу выдать на ребенка _________________________________________,

Ф.И.О.

родившегося "__" ______ 200_ г. _________________________________,

(наименование населенного пункта)

ежемесячную денежную компенсацию в размере __________________ руб.

прописью

за _______________ месяц 200_ г.

Подпись ______________ Дата ______________

Подпись гр. ___________________________ и данные паспорта заверяю.

(Ф.И.О.)

Руководитель учреждения ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.