3.2. Подраздел 2. Консервативное лечение

Лекарственные препараты, используемые для лечения гипопаратиреоза представлены в таблице 7.

Таблица 7. Лекарственные препараты для лечения гипопаратиреоза.

--------------------------------

<1> - сульфаниламины, действующие на кортикальный сегмент петли Генле.

<2> - профилактическая доза колекальциферола**, показана при уровне 25(OH)D > 30 нг/мл (75 нмоль/л), в случае дефицита или недостаточности витамина D может потребоваться большая доза препарата.

<3> - в том числе в составе комбинированного препарата "карбонат кальция + колекальциферол**".

** - препарат входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

- Лекарственная терапия рекомендуется всем пациентам с хроническим гипопаратиреозом с симптомами гипокальциемии и уровнем альбумин-скорректированного кальция менее 2,0 ммоль/л или ионизированного кальция сыворотки крови менее 1,0 ммоль/л. В случае бессимптомного течения хронического гипопаратиреоза и уровнем альбумин-скорректированного кальция между 2,0 ммоль/л и нижней границей референсного диапазона рекомендуется пробная терапия с последующей оценкой общего самочувствия [1, 29, 47, 67, 68, 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: лекарственная терапия гипопаратиреоза у пациентов с выраженными симптомами гипокальциемии не вызывает сомнений; однако необходимость лечения бессимптомных пациентов с лабораторно подтвержденной легкой гипокальциемией остается открытым вопросом. Точный уровень кальция крови, при котором должна быть инициирована терапия, не определен. Резкое снижение уровня кальция сыворотки крови может спровоцировать развитие симптомов гипокальциемии даже при сохранении нормокальциемии. С другой стороны, медленно развивающаяся и длительно существующая выраженная гипокальциемия может сопровождаться отсутствием симптомов, что скорее всего связано с адаптацией организма к хроническим изменениям кальциевого гомеостаза. У пациентов с сохранной функцией ОЩЖ уровень кальция поддерживается в весьма узком референсном диапазоне. Таким образом, пациентам с бессимптомным течением гипопаратиреоза может быть рекомендовано лечение с целью возможного улучшения их состояния. Если никаких улучшений не произошло после 6 - 12 месяцев терапии, потребность в лечении может быть пересмотрена, особенно если гипокальциемия мягкая.

- Препараты витамина D и его производные (альфакальцидол**, кальцитриол**) в сочетании с препаратами кальция в различных дозах рекомендованы в качестве стандартной терапии гипопаратиреоза [1, 29, 67, 68, 77, 78, 112, 118 - 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

- Стандартная терапия гипопаратиреоза включает в себя препараты витамина D и его производные (альфакальцидол**, кальцитриол**) и препараты кальция. Кальциемический эффект кальцитриола** превышает таковой у альфакальцидола** примерно вдвое.

- Среднетерапевтические дозы кальцитриола** составляют 0,25 - 2,0 мкг/сутки, для альфакальцидола** - 1,0 - 4,0 мкг/сутки.

- Для поддержания уровня кальция крови в пределах целевого уровня рекомендуется титрация доз препаратов витамина D и его производных, разделение суммарной дозы препарата в 2 - 3 приема. Титрация дозы обычно производится с шагом в 0,5 (или 0,25) мкг для альфакальцидола** и 0,25 мкг для кальцитриола**. Больший шаг изменения доз может потребоваться при выраженных гипо/гиперкальциемии. Рекомендуемый временной интервал для коррекции доз препарата витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) составляет 2 - 3 дня, что обусловлено их фармакокинетикой и как следствие, адекватной оценкой проведенных изменений. При малосимптомном течении и умеренных колебаниях показателей кальциемии лабораторная оценка адекватности скорректированных доз может быть произведена через 7 - 10 дней. Для оценки клинической эффективности подобранной терапии и достижения стабильных значений кальциемии может потребоваться около 2 - 3 месяцев, особенно для пациентов с высокой потребностью в препаратах витамина D и его производных.

- Изолированное назначение солей кальция патогенетически не оправдано и вызывает лишь кратковременное повышение показателей кальциемии сыворотки крови.

- Пациентам с гипопаратиреозом рекомендуется использовать диету с высоким потреблением кальцийсодержащих продуктов.

- Для лечения гипопаратиреоза используются различные препараты кальция. Как правило, применяются препараты, содержащие кальция карбонат (40% элементарного кальция), в том числе в составе комбинированного препарата "кальция карбонат + колекальциферол" в среднесуточных дозах 1 - 3 г (могут быть использованы и более высокие дозы). Также могут быть использованы пищевые добавки кальция цитрата (21% элементарного кальция). При назначении необходимо учитывать особенности фармакокинетики различных препаратов: кальция карбонат лучше всасывается в кислой среде желудка, поэтому более предпочтителен прием вместе с пищей; кальция цитрат рекомендован пациентам с ахлоргидрией или получающих лечение ингибиторами протонового насоса.

- Высокие дозы препаратов кальция могут снизить потребность в витамине D и его производных и улучшить контроль за поддержанием целевого уровня фосфора сыворотки крови, связывая фосфор в кишечнике.

- Для пациентов с хроническим гипопаратиреозом и гиперкальциурией рекомендовано снижение доз препаратов кальция и низкосолевая диета для достижения целевого уровня экскреции кальция [1, 29, 47, 67, 68, 77, 78, 86, 112 - 114, 116, 123 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Для пациентов с хроническим гипопаратиреозом и гиперкальциурией рекомендована терапия тиазидами для достижения целевого уровня экскреции кальция [1, 29, 47, 67, 68, 77, 78, 86, 112 - 114, 116, 123 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:

- В связи с развитием гиперкальциурии при гипопаратиреозе повышен риск почечных осложнений. Таким образом, уровень суточной экскреции кальция рекомендовано поддерживать в пределах целевого диапазона. Для уменьшения выраженности гиперкальциурии рекомендовано снижение доз препаратов кальция и низкосолевая диета.

- При отсутствии эффекта от выполнения диетических рекомендаций и от коррекции доз препаратов, рекомендовано использование терапии тиазидами (например, гидрохлоротиазид**). Понижая экскрецию кальция с мочой, тиазиды способствуют увеличению уровня кальция в сыворотке крови, а также снижению потребности в препаратах кальция витамина D и его производных.

- Эффективность использования тиазидов дозозависима, прием должен сочетаться с низкосолевой диетой. Рекомендовано использование тиазидов дважды в день, начальная доза #гидрохлоротиазида** может составлять 25 - 50 мг в сутки [47, 113 - 115]. Сульфонамиды (#хлорталидон) могут использоваться в режиме 1 раз в сутки в связи с их более продолжительным профилем действия [115, 116].

- Риск побочных эффектов увеличивается с дозой препаратов, потенциальные побочные эффекты следует тщательно контролировать во время лечения, включая контроль электролитного состава крови и артериального давления.

- Для пациентов с хроническим гипопаратиреозом и гиперфосфатемией рекомендуется низкофосфатная диета и коррекция доз стандартной терапии с целью достижения нормофосфатемии и профилактики внескелетной кальцификации [67, 68, 112, 129, 130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: высокий уровень фосфора в сыворотке крови повышает риски внескелетной кальцификации, хотя механизм данных изменений не известен. Для коррекции гиперфосфатемии рекомендовано соблюдение диетических рекомендаций по ограничению потребления продуктов, богатых фосфором. Рекомендовано также увеличение дозы препаратов кальция и уменьшение дозы препаратов витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) для снижения всасывания фосфора и увеличения его связывания в кишечнике. В случае отсутствия достижения нормофосфатемии на фоне проведенной коррекции возможно временное назначение фосфатбиндеров.

- У пациентов с гипопаратиреозом при выявлении сопутствующего дефицита/недостаточности витамина D для его восполнения рекомендуется назначение препаратов нативной формы витамина D (колекальциферол**) в стандартных дозах, как для общей популяции, несмотря на лечение препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**) [67, 68, 77, 131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у пациентов с гипопаратиреозом, получающих терапию препаратами витамина D и его производными и препаратами кальция, поддержание целевого уровня 25(OH)D позволяет реализовать внескелетные "неклассические" эффекты витамина D, а также обеспечить более стойкие показатели кальциемии. Терапия препаратами витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) и его производными не оказывает влияния на уровень 25(OH)D сыворотки крови. Назначение нативной формы витамина D (колекальциферол**) необходимо для восполнения дефицита/недостаточности витамина D при его выявлении. Дозы колекальциферола**, используемые для коррекции дефицита/недостаточности витамина D, а также поддерживающие дозы не отличаются от рекомендованных для общей популяции. Пациентам с гипопаратиреозом рекомендован контроль фосфорно-кальциевого обмена в период назначения насыщающих доз колекальциферола** для своевременного выявления тенденции к гиперкальциемии и коррекции терапии.

- Не рекомендуется использовать рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон для лечения гипопаратиреоза в рутинной клинической практике [68, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: нормокальциемия у пациентов с гипопаратиреозом может быть достигнута использованием терапии паратиреоидными гормонами и их аналогами (код ATX: H05AA). В Российской Федерации зарегистрированным препаратом данной группы является ПТГ (1-34), #Терипаратид**, средняя доза 37 2.6 мкг/сут [133 - 136]. Терапия #Терипаратидом** сопровождается снижением доз препаратов кальция и препаратов витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) и способствует поддержанию уровня кальция сыворотки крови в пределах целевого уровня. Терапия #Терипаратидом** может улучшить показатели суточной экскреции кальция и качество жизни пациентов, а также снизить риски почечных осложнений. Однако на сегодняшний день не накоплено достаточно знаний о долгосрочных результатах использования данного препарата. Таким образом, терапия #Терипаратидом** может быть рекомендована отдельным группам пациентов по показаниям. В Российской Федерации препараты из группы "Паратиреоидные гормоны и их аналоги (код ATX: H05AA)" не зарегистрированы по показанию лечения пациентов с гипопаратиреозом. Подробное описание применения терапии #Терипаратидом** представлено в Дополнительной информации, подраздел 7.3.