См. Перечни и формы документов, представляемых политическими партиями и кандидатами в избирательные комиссии при проведении дополнительных выборов депутата ГД ФС РФ восьмого созыва по одномандатному избирательному округу.
Постановление ЦИК России от 28.04.2021 N 4/35-8 "О Перечне и формах документов, в том числе в машиночитаемом виде, представляемых политическими партиями и кандидатами в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов Государственной Думы...

Приложение N 10.1. Заявление (рекомендуемая форма)

Приложение N 10.1

(рекомендуемая форма)

к постановлению

Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации

от 28 апреля 2021 г. N 4/35-8

В

(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым

вопросам, выдвинутого политической партией ________________________________

(указывается наименование

политической партии)

по одномандатному избирательному округу ___________________________________

(наименование и номер

одномандатного избирательного

округа)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации восьмого созыва.

Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым

вопросам я даю согласие быть: ____________________________________________.

(фамилия, имя, отчество кандидата,

дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

(подпись)

(дата)

Примечание. 1. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Приложение N 10. Заявление Приложение N 10.2. Заявление (рекомендуемая форма)