См. Перечни и формы документов, представляемых политическими партиями и кандидатами в избирательные комиссии при проведении дополнительных выборов депутата ГД ФС РФ восьмого созыва по одномандатному избирательному округу.
Постановление ЦИК России от 28.04.2021 N 4/35-8 "О Перечне и формах документов, в том числе в машиночитаемом виде, представляемых политическими партиями и кандидатами в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов Государственной Думы...

Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10

(форма документа на бумажном носителе,

изготовленная с использованием

программных средств на основе

документа в машиночитаемом виде)

Утверждена

постановлением

Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации

от 28 апреля 2021 г. N 4/35-8

В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _________________________________________________________

(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

политической партии <1> ___________________________________________________

(указывается наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации восьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

(число)

(месяц)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(наименование основного места работы или службы,

,

должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

(подпись)

(дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченным представителем политической партии", "уполномоченным представителем политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченным представителем регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

--------------------------------

<1> Указывается для уполномоченного представителя политической партии и уполномоченного представителя политической партии по финансовым вопросам.

Заявление кандидата, выдвинутого политической партией по одномандатному избирательному округу, о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам/кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения, о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам Приложение N 10.1. Заявление (рекомендуемая форма)