Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление о предоставлении лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:

Проведение экспертизы промышленной безопасности

Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида

деятельности:

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на

└─┘ консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на

└─┘ техническое перевооружение опасного производственного объекта в

случае, если эта документация не входит в состав проектной документации

такого объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством

Российской Федерации о градостроительной деятельности

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности технических

└─┘ устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в

случаях, установленных статьей 7 Федерального закона "О промышленной

безопасности опасных производственных объектов"

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности зданий и сооружений

└─┘ на опасном производственном объекте, предназначенных для

осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции,

перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности декларации

└─┘ промышленной безопасности, разрабатываемой в составе документации

на техническое перевооружение (в случае, если указанная документация не

входит в состав проектной документации опасного производственного объекта,

подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской

Федерации о градостроительной деятельности), консервацию, ликвидацию

опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемой декларации

промышленной безопасности

┌─┐

│ │ Проведение экспертизы промышленной безопасности обоснования

└─┘ безопасности опасного производственного объекта, а также изменений,

вносимых в обоснование безопасности опасного производственного объекта

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _______________________________________________________________________,

2) _______________________________________________________________________,

3) _______________________________________________________________________,

... ______________________________________________________________________.

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон _________________________ факс (при наличии) ______________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

│ ┌─┐

Уведомление: │ │ │ Выписка из реестра лицензий:

│ └─┘

│

┌─┐ │ ┌─┐

│ │ В лицензирующем органе │ │ │ В лицензирующем органе

└─┘ │ └─┘

┌─┐ │ ┌─┐

│ │ Почтовым отправлением │ │ │ В форме электронного документа

└─┘ │ └─┘ на адрес электронной почты

┌─┐ │ ┌─┐

│ │ В форме электронного документа │ │ │ В форме электронного документа

└─┘ с использованием личного │ └─┘ с использованием личного кабинета

кабинета на ЕПГУ │ на ЕПГУ

Прошу:

┌─┐

│ │ Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о

└─┘ предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов в форме

электронного документа на адрес электронной почты

┌─┐

│ │ Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений

└─┘ на адрес электронной почты

┌─┐

│ │ Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый

└─┘ вид деятельности (в том числе на работы, которые намерен выполнять по

одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида

деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям

подтверждено в ходе оценки

┌─┐

│ │ Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме

└─┘ электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя)

_________________ ____________________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

____________________

.