Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности, утвержденному приказом Ростехнадзора от 25 ноября 2020 г. № 455
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 23.11.2021 № 396)
ФОРМА
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору
Заявление о предоставлении лицензии
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (при наличии)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес в пределах местонахождения юридического лица  

ИНН  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

ОГРН  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:
Проведение экспертизы промышленной безопасности
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности:
	Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на консервацию,
	
ликвидацию опасного производственного объекта
	Проведение экспертизы промышленной безопасности документации на техническое
	
перевооружение опасного производственного объекта в случае, если эта документация
не входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей экспертизе
в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности
	Проведение экспертизы промышленной безопасности технических устройств,
	
применяемых на опасном производственном объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов»
	Проведение экспертизы промышленной безопасности зданий и сооружений
	
на опасном производственном объекте, предназначенных для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий
	Проведение экспертизы промышленной безопасности декларации промышленной
	
безопасности, разрабатываемой в составе документации на техническое перевооружение
(в случае, если указанная документация не входит в состав проектной документации опасного производственного объекта, подлежащей экспертизе в соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности), консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта, или вновь разрабатываемой декларации промышленной безопасности
	Проведение экспертизы промышленной безопасности обоснования безопасности
	
опасного производственного объекта, а также изменений, вносимых в обоснование безопасности опасного производственного объекта
Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1)  	,

2)  	,

3)  	,

...  	.

Данные:
Почтовый адрес (при наличии)  

Телефон		факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
Уведомление:			Выписка из реестра лицензий:	
		
	В лицензирующем органе			В лицензирующем органе	
		
	Почтовым отправлением			В форме электронного документа на адрес
	
			электронной почты	
	В форме электронного				
документа с использованием
личного кабинета на ЕПГУ			В форме электронного документа
	
			с использованием личного кабинета на ЕПГУ	
Прошу:
	Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении
	
лицензии и прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты
	Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений
	
на адрес электронной почты
	Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид
	
деятельности (в том числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки
	Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме
	
электронного документа на адрес электронной почты

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			«		»		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)				(дата)