Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

Заявление

о переоформлении лицензии

___________________________________________________________________________

(полное, и (при наличии) сокращенное наименование юридического лица, его

организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или

иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

просит переоформить лицензию на ___________________________________________

(указывается вид деятельности

в соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

за N ______, предоставленной ____________________________ "__" _________ г.

(наименование лицензирующего органа)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10

статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Место нахождения заявителя ________________________________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса в

пределах места нахождения органа, осуществляющего

государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе)

В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии

(отметить нужное):

┌─┐

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить

│ │ заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

├─┤

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу направить в

│ │ форме электронного документа;

├─┤

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, представитель

│ │ организации получит в лицензирующем органе.

└─┘

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)

_______________________ ________________________ __________________________

(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии) руководителя

лица, имеющего право лица, имеющего право лицензиата или иного лица,

действовать от имени действовать от имени имеющего право действовать

лицензиата (соискателя лицензиата (соискателя от имени лицензиата

лицензии) лицензии) (соискателя лицензии)

М.П.

(при наличии)