Приложение N 4. Список личного состава войск национальной гвардии Российской Федерации, лиц, отличившихся в оказании содействия в выполнении задач и осуществлении полномочий, возложенных на войска национальной гвардии Российской Федерации, представляемых к вручению официального геральдического знака - памятной медали Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации "5 лет Федеральной службе войск национальной гвардии Российской Федерации и 210 лет войскам правопорядка России" (Рекомендуемый образец)

СПИСОК

личного состава войск национальной гвардии

Российской Федерации, лиц, отличившихся в оказании

содействия в выполнении задач и осуществлении полномочий,

возложенных на войска национальной гвардии

Российской Федерации, представляемых к вручению официального

геральдического знака - памятной медали Федеральной службы

войск национальной гвардии Российской Федерации

"5 лет Федеральной службе войск национальной гвардии

Российской Федерации и 210 лет войскам правопорядка России"

___________________________________________________________________________

(воинская должность (должность) лица, представляющего

к вручению памятной медали)

_________________________________ ___________ _____________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.