Приложение. Извещение об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей, оставшихся без попечения родителей (Форма N 470/у-02)

Формат А5

Код формы по ОКУД __________

Код учреждения по ОКПО _____

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма N 470/у-02

______________________________ утверждена Приказом

наименование учреждения, адрес Минздрава России

от 08.07.2002 N 218

ИЗВЕЩЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ИЗМЕНЕНИИ, УТОЧНЕНИИ ИЛИ СНЯТИИ

(нужное подчеркнуть)

ДИАГНОЗА У ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ

БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

1. Фамилия ____________ 2. Имя _________ 3. Отчество _________

4. Дата рождения: число _______ месяц ____________ год _______

5. Полис обязательного медицинского страхования

N ___ серия ____ страховая компания _______ дата выдачи ______

6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза

с указанием кода по МКБ-10

┌──────────┬─────────────────────────────────────┬───────────────┐

│ Дата │ Диагноз │ Код по МКБ-10 │

├──────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │

└──────────┴─────────────────────────────────────┴───────────────┘

Направляется:

В органы опеки и попечительства - 1 экз.

Подпись врача учреждения _________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата заполнения __________________

Место печати