Приложение N 5. Форма заявления об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)

Приложение N 5

к Требованиям к документам, содержащимся

в заявке на государственную регистрацию

географического указания и (или)

на предоставление исключительного

права на такое географическое указание,

заявке на государственную регистрацию

наименования места происхождения товара

и (или) на предоставление исключительного

права на такое наименование,

или прилагаемым к указанным заявкам

документам и их формам

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

заявления об изменении в заявке наименования (имени)

или места нахождения (места жительства)

заявителя (заявителей)

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ		ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой		по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)
N заявки:		Дата подачи: Дата поступления:
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)

Телефон(ы) (с кодом страны)		Факс(ы) (с кодом страны)
Представитель:

Прошу изменить в заявке следующие сведения о заявителе (заявителях): имя или наименование заявителя место жительства или место нахождения заявителя контактные данные для связи с заявителем/правообладателем (для представления третьим лицам, для публикации) (другие виды изменений)
Основания для изменения заявителя (заявителей): (указать какие)

Измененные сведения:
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)

ОГРН: КОД страны:	ОГРНИП:	ИНН:		КПП
Телефон(ы) (с кодом страны)		Факс(ы) (с кодом страны)
Представитель:
Срок представительства: (заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
Контактные данные для связи с заявителем/правообладателем (для представления третьим лицам, для публикации):
Приложение(я) к заявлению:			Количество листов		Кол-во экз.
листы для продолжения
выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
другие документы (указать):
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно телекоммуникационной сети "Интернет".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)