Приложение № 5
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию географического указания 
и (или) на предоставление исключительного права на такое географическое указание, заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара 
и (или) на предоставление исключительного права на такое наименование, или прилагаемым к указанным заявкам документам и их формам
ФОРМА
заявления об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения
(места жительства) заявителя (заявителей)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
		
(заполняется Федеральной службой	по интеллектуальной собственности)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения (места жительства)
заявителя (заявителей)	
№ заявки:  			Дата подачи:		Дата поступления:	

Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Факс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:
	
Прошу изменить в заявке следующие сведения о заявителе (заявителях):	
		имя или наименование заявителя	
	
		место жительства или место нахождения заявителя	
	
		контактные данные для связи с заявителем/правообладателем	
(для представления третьим лицам, для публикации)	
		(другие виды изменений)	
	
Основания для изменения заявителя (заявителей): (указать какие)	
	
Измененные сведения:  	
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
	
		ОГРН: 		ОГРНИП: 		ИНН: 		КПП 	
	
		КОД страны:  	
Телефон(ы) (с кодом страны)  	Факс(ы) (с кодом страны)  	
Представитель:

Срок представительства:  
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)	
Контактные данные для связи с заявителем/правообладателем (для представления третьим лицам, для публикации):
	
Приложение(я) к заявлению:	Количество листов	Кол-во
экз.	
			
		листы для продолжения			

		выписка из Единого государственного реестра юридических лиц			

		выписка из Единого государственного реестра индивидуальных			
предпринимателей			
			
		другие документы (указать):  			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2020, № 17, ст. 2701) (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении
(за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, 
в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги.
Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-
телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)	

	«см. продолжение на дополнительном листе»