Приложение N 40. Акт технической неисправности одометра (спидометра, счетчика моточасов) (Рекомендуемый образец)

____________________________________________________________

(наименование территориального органа (учреждения),

за которым закреплено транспортное средство)

АКТ N __

технической неисправности одометра

(спидометра, счетчика моточасов)

"__" _________ 20__ года

"__" _________ 20__ года в _ час. __ мин. транспортное средство

___________________________________, государственный регистрационный знак

(тип, марка, модель)

(бортовой номер) ______, вернулось с выезда (рейса) с неисправным одометром

(спидометром, счетчиком моточасов, приводом) с ____________________________

(не нужное зачеркнуть) (целыми, поврежденными)

пломбами, с оттисками ______, с показанием прибора км (м.ч.).

Одометр (спидометр, счетчик моточасов) вышел из строя по причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностное лицо, ответственное за эксплуатацию транспортного средства

___________________________________________________________________________

(должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)

Водитель (должностное лицо, эксплуатирующее транспортное средство)

___________________________________________________________________________

(должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)

Одометр (спидометр, счетчик моточасов, привод) отремонтирован

и опломбирован "__" ________ 20__ года пломбами с оттисками ______________.

Показания прибора _________ км (м.ч.).

Должностное лицо, ответственное за эксплуатацию транспортного средства

___________________________________________________________________________

(должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)

Водитель (должностное лицо, эксплуатирующее транспортное средство)

___________________________________________________________________________

(должность, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы, фамилия)