Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

Заявка

Заявляем спортсмена для участия в _________________________________________

___________________________________________________________________________

(соревнование, дата проведения, место проведения)

Фамилия, имя, отчество:
Фамилия, имя латинским шрифтом:
Дата рождения (дд.мм.гггг):
Пол (м/ж):	Спорт. разряд, звание:
Регистрационный номер в системе определения гандикапов:	Значение показателя гандикапа:	_____, __
Клуб, федерация, спортивная секция, город:
Тренер спортсмена (фамилия, инициалы, организация):
Контактная информация (адрес, телефон, факс, электронный адрес):
Субъект Российской Федерации:
Отметка спортивного врача, подпись, личная печать, печать медицинской организации:

Руководитель региональной спортивной федерации:

"__" ________ 2021 г. _______________________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

области физической культуры и спорта:

"__" ________ 2021 г. _______________________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП