Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка

_________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

заявляет команду (группу спортсменов) в указанном ниже составе для

участия в

_________________________________________________________________________

(соревнование, дата проведения, место проведения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Зачет (Л/КЗ)	Дата рождения	Пол (м/ж)	Спор. разряд, звание	Регистрационный номер в системе определения гандикапов	Гандикап и (или) место в рейтинге	Тренер спортсмена	Отметка о допуске врача, личная печать

Руководителем спортивной делегации назначается: _________________________

Контактная информация

(адрес, телефон, факс, электронный адрес) _______________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель региональной _______________________________________________

спортивной федерации: (подпись, должность, расшифровка)

Врач: __________________________________

(расшифровка подписи, печать

медицинской организации)

Руководитель органа исполнительной ______________________________________

власти субъекта Российской Федерации (подпись, должность, расшифровка)

в области физической культуры и спорта:

"__" ________ 2021 г.

МП