Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

Управление федерального

казначейства Министерства

финансов Российской Федерации

по __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(название организации -

векселедержателя)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес указанной организации)

__________________________________________________________________

(телефон, факс)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации 1

сентября 1995 года, серии ___-АПК со сроком погашения не ранее 31

августа ____ года на общую сумму __________ рублей _____ копеек, в

количестве _________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌─────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│100 тыс. руб. │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│Свободный │ │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┤

│Всего │ │ │

└─────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

_____________________________________________________.

(банковские реквизиты)

Должность, Руководителя организации.

Ф.И.О. ,

Подпись. Главного бухгалтера организации - векселедержателя.

Дата, печать векселедержателя.