IV. Заполнение формы N 3 "Представление на военно-врачебную комиссию"

14. Форма N 3 "Представление на военно-врачебную комиссию" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 3) заполняется врачом военно-медицинской организации, отвечающим за обследование гражданина, направленного на медицинское освидетельствование (далее - освидетельствуемый), за исключением граждан, указанных в пунктах 18 - 26 приложения N 1 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу), за подготовку и оформление на него медицинских документов по результатам обследования и представление в ВВК.

На граждан, указанных в пунктах 1, 3, 6, 9 приложения N 1 к Порядку оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу), форма N 3 оформляется в трех экземплярах, на остальных граждан - в двух экземплярах.

15. В форме N 3 указываются:

1) после слов "По направлению" полное наименование должности лица, подписавшего направление на медицинское освидетельствование в отношении освидетельствуемого, в родительном падеже с датой и номером направления на медицинское освидетельствование;

2) профиль отделения и наименование военно-медицинской организации, в которой освидетельствуемый прошел обследование, в предложном падеже;

3) дата представления освидетельствуемого на ВВК согласно пункту 4 настоящих Правил;

4) наименование ВВК в родительном падеже;

5) цели медицинского освидетельствования (далее - освидетельствование) и причины (при наличии) направления освидетельствуемого на освидетельствование;

6) в пункте 1 - фамилия, имя и отчество (при наличии) освидетельствуемого в именительном падеже;

7) в пункте 2 - дата рождения освидетельствуемого;

8) в пунктах 3 - 6 - сведения об освидетельствуемых из числа военнослужащих. В пункте 3 указываются периоды прохождения военной службы (по призыву, по контракту) в Вооруженных Силах, дата призыва (поступления) на военную службу, наименование призывной комиссии муниципального образования, которой призывался на военную службу, а для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, - наименование воинской части, организации, осуществившей отбор на военную службу по контракту, дата окончания контракта. В пункте 4 указывается воинское звание военнослужащего в именительном падеже. В пункте 5 указывается условное наименование воинской части (наименование организации), в которой военнослужащий проходит военную службу, в именительном падеже. В пункте 6 указывается личный номер военнослужащего;

9) в пункте 7 - жалобы, подтверждающие имеющиеся у освидетельствуемого увечья, заболевания, а при отсутствии жалоб вносится запись "Не предъявляет";

10) в пункте 8 - анамнез с датами установления диагнозов увечий, заболеваний, имеющихся у освидетельствуемого.

В анамнезе диагнозы увечий, заболеваний записываются в хронологическом порядке.

Наиболее существенные разделы анамнеза в целях подтверждения или уточнения характера течения заболевания детализируются (указываются частота рецидивов заболевания, эффективность проводимого лечения, особенности течения заболевания). На основании медицинских документов освидетельствуемого записываются наименования оперативных вмешательств, сложных диагностических исследований и даты их проведения, результаты предыдущих освидетельствований.

Обстоятельства получения увечья записываются на основании подтверждающих документов (в том числе медицинских), при этом указываются название документа, его дата, номер, а также полное наименование должности, фамилия, имя и отчество (при наличии) должностного лица, выдавшего данный документ.

В случае отсутствия документа, раскрывающего сведения об обстоятельствах получения увечья, делается запись "Сведения об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии) внесены со слов освидетельствуемого.".

Обстоятельства получения увечья, заболевания во время боевых действий, ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, событий, указанных в абзацах третьем и пятом подпункта "а", подпунктах "в" и "г" пункта 94 Положения о военно-врачебной экспертизе, явившиеся основанием для вынесения заключения в формулировках: "Военная травма", "Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС", "Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска", записываются с указанием конкретных сроков участия (дата начала и дата окончания участия) с обязательным указанием названия, даты и номера подтверждающего документа, а также полного наименования должности лица, выдавшего данный документ, его фамилии и инициала имени.

В случае отсутствия документа, подтверждающего участие освидетельствуемого в указанных выше событиях, делается запись "Сведения о событиях внесены со слов освидетельствуемого.".

На освидетельствуемых из числа военнослужащих, кроме того, указываются сведения, содержащиеся в служебной (подпункт 7 пункта 9 настоящих Правил) и медицинской (подпункт 7 пункта 12 настоящих Правил) характеристиках;

11) в пункте 9 - военно-медицинские и иные медицинские организации, в которых освидетельствуемый находился на лечении (обследовании) в стационарных условиях по поводу увечий, заболеваний, и сроки пребывания в них;

12) в пункте 10 - данные объективного исследования освидетельствуемого, при описании которого подробно описываются признаки (симптомы) заболеваний органов и систем органов, последствия увечий, обосновывающие диагноз;

13) в пункте 11 - результаты диагностических исследований, выполненных освидетельствуемому в ходе обследования в целях обоснования диагноза.

При описании результатов каждого диагностического исследования указываются его наименование, дата проведения и номер (при наличии) исследования арабскими цифрами, патологические изменения в результатах диагностического исследования (при наличии) и заключение (при наличии) врача-специалиста, оценивавшего результаты диагностического исследования.

При отсутствии патологических изменений в результатах диагностического исследования делается запись "Без патологии".

В данный пункт также вносятся результаты повторных диагностических исследований, подтверждающих наличие и динамику патологического процесса;

14) в пункте 12 - клинический диагноз установленных (выявленных) у освидетельствуемого увечий и заболеваний без сокращений.

16. Форма N 3 заверяется подписями лечащего врача и начальника отделения военно-медицинской организации с указанием воинских званий (при наличии), инициалов имен, фамилий в именительном падеже.