Сравнение интермиттирующей и непрерывной антиандрогенной терапии

Клиническую эффективность интермиттирующей антиандрогенной гормональной терапии (ИГТ) рассматривали в трех независимых обзорах [242 - 244] и двух мета-анализах [245, 246]. Все указанные обзоры содержали данные восьми рандомизированных клинических исследований, из которых только три были проведены у пациентов исключительно при наличии отдаленных метастазов (M1). Пять оставшихся исследований включали различные группы пациентов, преимущественно с местным распространением опухоли или рецидивом заболевания.

Исследование SWOG 9346 является самым крупным, оценившим эффективность ИГТ у пациентов со стадией M1b [247]. Из 3040 пациентов, прошедших скрининг, в итоге только 1535 пациентов соответствовали критериям включения. Это подчеркивает, что только около 50% пациентов со стадией M1b с наилучшим ответом по ПСА на индукционный курс АДТ подойдут для проведения интермиттирующего режима. Исследование было спланировано с целью демонстрации сопоставимых результатов ИГТ и постоянной андрогендепривационной терапии, что было достигнуто в качестве первичной конечной точки, тем не менее полностью исключить меньшую выживаемость при применении ИГТ на основании результатов данного исследования не представляется возможным.

Другие исследования не продемонстрировали никакого различия выживаемости с общим отношением рисков для ОВ 1,02 (0,94 - 1,11) [242]. По материалам данных обзоров и мета-анализов пришли к заключению, что различие в ОВ или ОСВ между ИГТ и постоянной гормональной терапией (ПГТ) маловероятно. В недавно проведенном обзоре имеющихся данных исследования фазы III подчеркиваются ограничения в большинстве исследований и предлагается с осторожностью интерпретировать результаты анализа не меньшей эффективности [248]. Ни в одном из исследований, в которых проводилось сравнение ИГТ и ПГТ у пациентов с M1, не показано преимущества выживаемости, однако при ПГТ отмечена тенденция в плане улучшения ОВ и ВБП (выживаемости без прогрессирования заболевания). Большинство из этих исследований тем не менее были исследованиями не меньшей эффективности, т.е. спланированными с целью показать сопоставимые результаты. В отдельных когортах отрицательное воздействие на половую функцию было менее выраженным при проведении ИГТ. Существует тенденция в пользу ИГТ с точки зрения качества жизни, особенно относительно связанных с исследуемой терапией побочных эффектов, таких как приливы [249, 250].

Таким образом, отсутствие каких-либо преимуществ относительно выживаемости у пациентов с M1 демонстрирует, что ИГТ следует рассматривать в качестве варианта для хорошо информированного пациента, обеспокоенного значимыми побочными эффектами терапии.

Пороговое значение уровня ПСА, при котором АДТ должна быть прекращена или продолжена в качестве ИААД, еще необходимо определить в проспективных исследованиях [243, 251]. Тем не менее, среди большого количества авторов существует консенсус по следующим утверждениям:

ИГТ основана на интермиттирующей кастрации; в связи с этим допустимым является применение только препаратов, приводящих к кастрации.

Применение антагонистов ЛГРГ может являться альтернативой применению агонистов.

Цикл индукционной АДТ не должен превышать 9 месяцев, в противном случае восстановление уровня тестостерона маловероятно.

Антиандрогенная терапия должна быть прекращена только при выполнении всех следующих критериев:

- пациент хорошо информирован и привержен лечению;

- отсутствует клиническое прогрессирование;

- имеется четкий ответ уровня ПСА на терапию, эмпирически установленный уровень ПСА при метастатическом заболевании менее 4 нг/мл.

Тщательное последующее наблюдение является обязательным и должно включать клиническое обследование каждые 3 - 6 месяцев. По мере прогрессирования заболевания должно быть более частым последующее наблюдение.

Измерение уровня ПСА должно всегда проводиться одной и той же лабораторией.

Терапию возобновляют при клиническом прогрессировании у пациента или превышении предварительно определенного (установленного эмпирически) порогового значения уровня ПСА: как правило, у пациентов со стадией M1 при уровне 10 - 20 нг/мл.

Продолжительность курсов АДТ составляет не менее 3 - 6 месяцев.

Последующие циклы терапии основаны на тех же принципах до появления первых признаков резистентности к кастрации.

Еще предстоит определить группу пациентов, которым ИГТ приносит максимальную пользу, однако наиболее важным фактором, вероятно, является ответ на первый цикл ИГТ, например, ответ на лечение по уровню ПСА [243].

Интермиттирующее лечение следует предлагать только хорошо мотивированным пациентам со стадией M1 с выраженным ответом уровня ПСА после периода индукции.