"Клинические рекомендации "Рак молочной железы" (одобрены Минздравом России)

Таблица 11. Режимы лекарственной терапии HER2-положительного рецидивного и метастатического рака молочной железы

Трастузумаб** 2 мг/кг (нагрузочная доза 4 мг/кг) в/в еженедельно или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день каждые 3 нед. в сочетании с одним из следующих режимов <1>, <2>:

- #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед. + #карбоплатин** AUC2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [203];

- #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности <3> [199, 200];

- #паклитаксел** 90 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед.; до прогрессирования или неприемлемой токсичности <3> [109, 200];

- #доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [223, 224];

- винорелбин ** 25 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни в/в каждые 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [224];

- #винорелбин** 60 мг/м2 внутрь в 1-й, 8-й, 15-й дни; с 22-го дня - 80 мг/м2 1 раз в нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [225];

- #капецитабин** 2000 мг/м2 внутрь в 1 - 14-й дни каждые 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [226];

- #гемцитабин** 800 - 1200 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни каждые 4 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [109, 212];

- #гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни + #цисплатин** 75 мг/м2 в/в в 1-й день (или #карбоплатин** AUC5 в/в в 1-й день) каждые 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [227];

- циклофосфамид** 50 мг 1 раз в день внутрь ежедневно + #метотрексат** по 2,5 мг внутрь 2 раза в день в 1-й и 2-й дни каждой недели (метрономный режим) до прогрессирования или неприемлемой токсичности [228];

- иксабепилон** 40 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 нед. (при резистентности к антрациклинам и родственным соединениям, таксанам, #капецитабину**) до прогрессирования или неприемлемой токсичности [229];

- эрибулин** 1,4 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [230];

- #этопозид** 50 мг/сутки внутрь в 1 - 21-й дни каждые 4 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности [231];

Возможно продолжение монотерапии трастузумабом без химиотерапевтического препарата в случае возникновении непереносимой токсичности последнего

Предпочтительные режимы I линии:

- Пертузумаб** 420 мг (нагрузочная доза 840 мг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + трастузумаб** 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. + #доцетаксел** 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 6 курсов или #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в еженедельно до 18 введений или паклитаксел** 175 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. 6 курсов); после завершения 6 курсов лечения - продолжение анти-HER2 терапии трастузумабом** 6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. и пертузумабом** 420 мг в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности <4>, <5> [232, 233]; при гормонопозитивном РМЖ по окончании 6 курсов химиотерапии к таргетной терапии может быть добавлена гормонотерапия

- Трастузумаб эмтанзин** 3,6 мг/кг в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности <5> [234]

- Лапатиниб** 1250 мг/сутки внутрь ежедневно + капецитабин** 2000 мг/м2/сутки внутрь в 1 - 14-й дни каждые 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности <6> [235];

- #лапатиниб** 1000 мг/сутки внутрь ежедневно + трастузумаб** 2 мг/кг в/в еженедельно (нагрузочная доза 4 мг/кг в/в) или 6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в/в 1 раз в 3 нед. до прогрессирования или неприемлемой токсичности <5> [54, 236]

Для HER2-положительного люминального РМЖ (РЭ+/РП+/HER2+) <7>, <8>

- Ароматазы ингибиторы + трастузумаб** до прогрессирования или неприемлемой токсичности [237];

- ароматазы ингибиторы + лапатиниб** 1500 мг/сутки внутрь ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности [238];

- ароматазы ингибиторы + трастузумаб** + #лапатиниб** 1000 мг/сутки внутрь ежедневно до прогрессирования или неприемлемой токсичности [239, 240];

- фулвестрант** + трастузумаб** до прогрессирования или неприемлемой токсичности;

- тамоксифен** + трастузумаб** до прогрессирования или неприемлемой токсичности

--------------------------------

Примечания:

<1> Возможно использование лекарственной формы трастузумаба** для п/к введения в дозе 600 мг/5 мл (независимо от массы тела пациента) 1 раз в 3 нед.; нагрузочная доза не требуется [125, 126].

<2> До и в процессе терапии трастузумабом** необходим контроль ФВлж с помощью ЭхоКГ с частотой 1 раз в 3 мес. (или чаще при наличии показаний).

<3> При использовании еженедельных введений паклитаксела объем стандартной премедикации может быть сокращен (на усмотрение лечащего врача) и проводиться по схеме: 1 - 2-й курсы - дексаметазон 10 мг в/м или внутрь за 12 и 6 часов до введения паклитаксела, блокаторы рецепторов H1 (дифенгидрамин 50 мг или эквивалентные дозы аналогов) в/в струйно за 30 - 60 мин. до введения паклитаксела, блокаторы рецепторов H2 (фамотидин 50 мг или эквивалентные дозы аналогов) в/в струйно за 30 - 60 мин. до введения паклитаксела. При отсутствии реакций гиперчувствительности на первых двух курсах в дальнейшем возможно введение дексаметазона 8 мг в/в за 30 - 60 мин. до введения паклитаксела, а введение блокаторов H1/H2 гистаминовых рецепторов - только в случае предшествовавших реакций гиперчувствительности. Введение паклитаксела может проводиться при АЧН 00000100.wmz 1,0 x 109/л и количестве тромбоцитов 00000101.wmz 100,0 x 109/л.

<4> Увеличение количества курсов доцетаксела** свыше 6 не приводит к улучшению безрецидивной и общей выживаемости [241].

<5> Режим может быть рекомендован пациентам, не получавшим пертузумаб** нео-/адъювантно, а также получавшим пертузумаб нео-/адъювантно, если с момента завершения терапии пертузумабом до прогрессирования болезни прошло не менее 1 года.

<6> Для пациентов, получавших трастузумаб**.

<7> В отсутствие признаков висцерального криза.

<8> Все препараты используются в стандартных дозах и режимах; назначение ароматазы ингибиторов и #фулвестранта** возможно женщинам в состоянии менопаузы.

- Рекомендуется во время проведения лекарственной терапии перед каждым циклом оценивать симптомы болезни и общее состояния пациента, каждые 2 - 4 цикла проводить объективную оценку эффективности проводимой химиотерапии при помощи КТ [54].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: сцинтиграфию следует выполнять каждые 4 цикла, выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров является опциональным [54].

- Рекомендуется с целью оптимального лечения и улучшения качества жизни пациентов диссеминированным РМЖ обсуждать использование лучевого и хирургического методов лечения на консилиуме с участием врача-хирурга и врача-радиотерапевта [95].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: стандартных подходов к использованию этих методов лечения при рецидивном и метастатическом раке молочной железы нет.

- Рекомендуется с целью снижения токсичности и риска развития вторичных радиоиндуцированных опухолей при необходимости повторного облучения применение протонной терапии [242, 243].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Таблица 10. Режимы химиотерапии, рекомендуемые при рецидивном и метастатическом раке молочной железы 3.5. Обезболивание