3.1 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является единственным радикальным и эффективным методом лечения ПГПТ.

- Хирургическое лечение ПГПТ рекомендуется:

- всем пациентам с симптомным (манифестным) ПГПТ [19, 22, 141, 149, 153 - 155];

(уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3);

- пациентам моложе 50 лет [156 - 160];

(уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3);

- пациентам при повышении уровня альбумин-скорректированного кальция в сыворотке крови на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) относительно верхней границы референсного диапазона, установленной в данной лаборатории, независимо от наличия/отсутствия клинической симптоматики [22, 161 - 163].

(уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2);

- пациентам при наличии остеопороза: низкотравматичные переломы в анамнезе и/или рентгенологически верифицированные переломы тел позвонков; при снижении МПК в лучевой кости, проксимальном отделе бедра или поясничном отделе позвоночника менее -2,5 SD по T-критерию у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет по результатам рентгеновской денситометрии [22, 48, 145, 161, 163 - 169];

(уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2);

- пациентам при наличии функциональной и/или структурной патологии почек: снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м² [83, 85, 155, 170 - 174];

(уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- пациентам при наличии суточной экскреции кальция более 10 ммоль (400 мг) в сутки; нефролитиаз/нефрокальциноз (включая бессимптомные формы) [74].

(уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: удаление патологически измененной/ых ОЩЖ является единственным радикальным методом лечения ПГПТ. Динамическое наблюдение и медикаментозная терапия менее экономически выгодны даже в случае бессимптомного ПГПТ [175 - 177]. Хирургическое лечение показано всем пациентам с классическими проявлениями заболевания [19, 22, 153]. Преимущества радикального лечения заключаются в нормализации уровня кальция и устранении ассоциированных с гиперкальциемией симптомов, значимом улучшении состояния костной ткани [22, 141, 154] и почек [149, 155]. К дополнительным преимуществам можно отнести улучшения со стороны сердечно-сосудистой и нейропсихических систем, заболеваний желудочно-кишечного тракта, однако это требует подтверждения в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях [178]. Хирургическое лечение может быть рекомендовано в случае бессимптомного ПГПТ и отсутствия показаний к паратиреоидэктомии при желании самого пациента, однако необходима оценка соотношения риска/пользы от операции. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют об улучшении качества жизни пациентов с бессимптомным ПГПТ после хирургического лечения [70, 165, 179].

Паратиреоидэктомия рекомендуется всем лицам моложе 50 лет, включая детей. В случае отказа от оперативного лечения пациентам моложе 50 лет потребуется более длительный период наблюдения, что ассоциировано с увеличением финансовых затрат. Кроме того, увеличивается риск развития специфических осложнений заболевания. Для молодых пациентов характерно более быстрое прогрессирование ПГПТ, при сроке наблюдения в течение 10 лет среди лиц 50 лет на момент постановки диагноза прогрессирование заболевания может отмечаться более чем в 65% случаев, в то время как в группе 50 лет - менее чем в 25% случаев [156 - 160]. Паратиреоидэктомия у детей и подростков характеризуется аналогичными высокими показателями эффективности, что и среди взрослого населения [180, 181].

Хроническая гиперкальциемия (на 0,25 ммоль/л (1 мг/дл) относительно верхней границы референсного диапазона) ассоциирована с развитием и прогрессированием осложнений ПГПТ, включая усиление костной резорбции, нефролитиаз/нефрокальциноз и снижение фильтрационной функции почек, повышение сосудистой жесткости [22, 162, 163, 182 - 184].

Паратиреоидэктомия способствует приросту МПК, снижению пористости трабекулярной кости и увеличению толщины кортикального слоя как в случае симптомного (манифестного), так и бессимптомного ПГПТ [18, 19, 165, 166]. Средний прирост МПК в проксимальном отделе бедра в течение 10 лет может составить +14% [19]. Для сравнения при 15-летнем сроке наблюдения снижение МПК в бедренной кости и дистальном отделе предплечья у пациентов без лечения составляет 10% и 35% соответственно [18]. По результатам менее продолжительных рандомизированных контролируемых исследований (24 месяца) также отмечается достоверное увеличение МПК во всех отделах скелета, что подтверждает эффективность хирургической тактики в отношении костных нарушений по сравнению с динамическим наблюдением [145, 165, 167]. Данные о частоте переломов после операции ограничены, однако результаты нескольких контролируемых исследований свидетельствуют о ее снижении после паратиреоидэктомии [22, 161, 169]. В ретроспективном когортном исследовании риск перелома после хирургического лечения значимо снижался как среди пациентов с верифицированным остеопорозом, так и среди лиц с нормальными показателями МПК или остеопенией [161].

После успешной паратиреоидэктомии вероятность развития новых конкрементов в почках значимо снижается, однако риск рецидива сохраняется [172 - 174]. Хирургическое лечение не устраняет предшествующий нефрокальциноз и хроническую почечную недостаточность, но может предотвратить прогрессирование структурных изменений в почках и дальнейшее снижение СКФ [83, 85, 155, 170, 171].

Показатели эффективности хирургического лечения достигают 95 - 98% с частотой послеоперационных осложнений 1 - 2% при условии выполнения операции опытными хирургами. Показатели смертности при хирургическом лечении ПГПТ низкие. К наиболее серьезным послеоперационным осложнениям относятся парез возвратного гортанного нерва, транзиторная или стойкая гипокальциемия, кровотечение, отсутствие ремиссии заболевания [178]. Отсутствие эффекта после выполнения хирургического вмешательства, как правило, наблюдается в случае синдрома множественных эндокринных неоплазий, атипичного расположения образования ОЩЖ, рака ОЩЖ, отсутствия опыта у хирурга.

- Пациентам с ПГПТ и абсолютными показаниями к хирургическому лечению рекомендуется консультация врача-хирурга с целью решения вопроса об операции [74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В случае четкой визуализации солитарного образования ОЩЖ и отсутствия факторов риска множественного или злокачественного поражения ОЩЖ пациентам с ПГПТ рекомендуется выполнение селективной паратиреоидэктомии [185 - 189].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: еще не так давно наиболее распространенными хирургическими вмешательствами при ПГПТ были "ревизионные операции" - односторонняя и двусторонняя ревизии шеи. Выбор таких объемов хирургического лечения был обусловлен низкой эффективностью топической диагностики и отсутствием методов интраоперационного контроля. Цель таких операций не только удалить пораженную околощитовидную железу, но и предотвратить возможные рецидивы ПГПТ путем визуализации околощитовидных желез с одной или с обеих сторон. Однако любые "ревизионные операции" предполагали большую травматичность и риск интраоперационных осложнений [168 - 171]. Кроме того, "ревизионные операции" приводили к большей частоте послеоперационного гипопаратиреоза (до 50%). После появления более совершенных методов топической диагностики, позволивших значительно улучшить результаты локализации пораженных околощитовидных желез, основной операцией при ПГПТ и солитарном поражении стала селективная паратиреоидэктомия. При этой операции хирург удаляет только пораженную ОЩЖ, опираясь на данные предоперационного обследования [178]. Остальные железы не осматриваются и не травмируются. Селективная паратиреоидэктомия характеризуется высокой эффективностью (95 - 98%) и низким риском послеоперационных осложнений (1 - 3%) [185 - 188].

Возможность удаления только пораженной ОЩЖ позволила значительно уменьшить величину разреза. Такие операции стали предпочтительными, в зарубежной литературе именуются как "минимально инвазивная паратиреоидэктомия" (МИП) [178]. На сегодняшний день МИП - мировой стандарт хирургического лечения ПГПТ при солитарном поражении. Еще менее травматичной операцией стала "минимально инвазивная видеоассистированная паратиреоидэктомия" (minimally invasive video-assisted parathyroidectomy - MIVAP), разработанная и впервые выполненная итальянским хирургом P. Miccoli [190]. К основными преимуществам данной методики, помимо меньшей травматичности и лучшего косметического дефекта, является хорошая визуализация операционного поля и возможность проведения полноценной двусторонней ревизии при необходимости [189, 191]. К дополнительным преимуществам МИП можно отнести сокращение времени операции и нахождения пациента в стационаре и экономическую целесообразность [185].

- В случае множественного поражения ОЩЖ, отсутствия визуализации ОЩЖ методами топической диагностики и адекватного снижения интраоперационного иПТГ рекомендована билатеральная ревизия шеи [192, 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: селективное удаление аденомы ОЩЖ предъявляет особые требования к качеству предоперационного обследования, поскольку оперативный доступ к патологически измененной ОЩЖ основан на результатах топической диагностики [113, 194 - 196]. Вторым важным условием проведения селективной паратиреоидэктомии является возможность интраоперационного экспресс-определения уровня иПТГ крови [197 - 201]. Если через 10 - 15 минут после удаления аденомы уровень иПТГ не снижается (см. ниже), то проводится конверсия доступа с последующим проведением полноценной двусторонней ревизии [202, 203]. При отсутствии четких топических данных о расположении измененной ОЩЖ, наличии множественного поражения ОЩЖ или отсутствии адекватного снижения интраоперационного иПТГ, а также пациентам с литий-индуцированным гиперпаратиреозом, рекомендована двусторонняя ревизия шеи с удалением пораженных ОЩЖ [203 - 205].

Техника проведения билатеральной ревизии шеи требует соблюдения обязательных условий, а именно - поиск и обнаружение всех околощитовидных желез, вне зависимости от типичности их расположения [192, 193]. Удаляются только патологически измененные ОЩЖ. Исключением являются операции при синдроме МЭН I, при котором проводится субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией части наименее измененной ОЩЖ.

Рак ОЩЖ - редкая патология ОЩЖ, часто диагностируемая спустя годы после проведения первичного хирургического лечения. Тем не менее, принято считать, что для рака ОЩЖ характерно более тяжелое течение и яркая клиническая картина. Наличие злокачественного образования ОЩЖ можно заподозрить при выраженном повышении иПТГ (более чем в 3 раза), тяжелой гиперкальциемии (уровень альбумин скорректированного кальция в сыворотке > 3 ммоль/л); размерах образования более 3 см [206 - 208]. Подробная информация об особенностях течения ПГПТ и объеме хирургического вмешательства в случае генетических синдромов и рака ОЩЖ представлена в соответствующих разделах.

- Для оценки радикальности проведения хирургического лечения пациентам с ПГПТ рекомендуется интраоперационное определение иПТГ сыворотки крови до и через 15 минут после удаления образования [197 - 201, 209].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: учитывая относительно короткий период полужизни иПТГ в крови (3 - 5 мин), после удаления источника(-ов) гиперсекреции ПТГ отмечается значительное снижение уровня циркулирующего гормона. Интраоперационное исследование уровня иПТГ до и через 15 минут после удаления образования позволяет оценить радикальность проведенного вмешательства. Снижение уровня иПТГ позволяет хирургу закончить операцию и не проводить ревизию других областей. И наоборот, сохранение исходно высокого уровня иПТГ свидетельствует о сохранении источника(-ов) гиперсекреции ПТГ и требует проведения ревизии с целью их поиска [197 - 201].

До сих пор существует некоторая неопределенность относительно степени интраоперационного снижения уровня иПТГ для определения радикальности лечения. Наиболее часто используется правило снижения иПТГ на 50% от его исходного значения через 10 мин после удаления опухоли ОЩЖ ("Miami criterion") [197 - 201]. Проведенные исследования показали, что минимальное время, за которое можно оценивать результаты, составляет 5 мин, однако наилучшая чувствительность и специфичность отмечены через 15 мин после паратиреоидэктомии, так как период полужизни ПТГ зависит от функционального статуса почек [210]. Более строгим критерием является снижение уровня иПТГ до нормальных значений [211]. Общая точность метода составляет около 80% [209], как и в случае предоперационной топической диагностики наилучшие результаты отмечаются при солитарном образовании ОЩЖ (87 - 99%). При множественном поражении точность интраоперационного определения иПТГ снижается до 58% [209, 212].

- В раннем послеоперационном периоде (на следующие сутки после паратиреоидэктомии) пациентам с ПГПТ рекомендуется контроль уровня альбумин-скорректированного кальция с целью своевременной диагностики послеоперационной гипокальциемии [106, 192, 213 - 220].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: после паратиреоидэктомии частота послеоперационной гипокальциемии может варьировать в широком диапазоне от 5 до 47%. Снижение уровня кальция ниже референсного диапазона может быть обусловлено длительной супрессией нормальных ОЩЖ активной паратиромой, послеоперационным отеком оставшихся ОЩЖ или синдромом "голодных костей". В последующем (от нескольких дней до полугода) чувствительность паратиреоцитов нормальных ОЩЖ к кальцию восстанавливается. Кроме того, гипокальциемия чаще развивается у лиц с сочетанным дефицитом витамина D или синдромом мальабсорбции различной этиологии (целиакия или перенесенная ранее бариатрическая операция). Как правило, снижение уровня кальция ниже референсного диапазона носит транзиторный характер и может корректироваться в амбулаторном порядке [106, 192, 213 - 216]. Частота хронического гипопаратиреоза после первичного хирургического лечения крайне низкая, по данным различных исследований составляет 0 - 3,6% [192, 215, 221]. Более низкий уровень кальция крови и более выраженная симптоматика отмечается у пациентов, перенесших билатеральную ревизию шеи по сравнению с лицами после минимально инвазивной паратиреоидэктомии [217, 218].

Синдром "голодных костей", приводящий к выраженной гипокальциемии, как правило, развивается в раннем послеоперационном периоде у пациентов с тяжелыми костными проявлениями ПГПТ. В результате устранения стимулирующего эффекта гиперпродукции ПТГ в отношении остеокластической резорбции кости, происходит активный переход минералов (кальция, фосфора, магния) из крови в формирующуюся костную ткань. К основным факторам риска развития синдрома относят пожилой возраст пациентов, рентгенологически верифицированные поражения костной ткани (25 - 90% случаев против 0 - 6% без рентгенологически подтвержденных изменений скелета). По данным большинства исследований синдром "голодных костей" ассоциирован с дооперационным наличием субпериостальных эрозий, литическими поражениями костей, "бурыми" опухолями, множественными переломами. Фиброзно-кистозный остеит может определяться у 47 - 100% пациентов с данным синдромом. Другими прогностически неблагоприятными факторами считаются вес и размер аденомы ОЩЖ. Результаты работ, посвященных оценке взаимосвязи между риском развития синдрома "голодных костей" и рядом лабораторных показателей (прежде всего с уровнями ПТГ и кальция, щелочной фосфатазы, остеокальцина, C-концевого телопептида коллагена 1 типа, витамина D) остаются противоречивыми. Данных об эффективной профилактике данного состояния представлено недостаточно [222].

Лечение препаратами витамина D и кальция рекомендовано пациентам с наличием симптомов гипокальциемии и/или снижением уровня альбумин-скорректированного кальция менее 2,1 ммоль/л (ионизированного кальция менее 1,0 ммоль/л) [223 - 225] (см. раздел 7.6). Для устранения гипокальциемии, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев после успешной паратиреоидэктомии, необходима адекватная коррекция дефицита магния и нормализация обмена костной ткани. Предполагается, что предоперационное лечение бифосфонатами (M05BA) снижает риски послеоперационной гипокальциемии, но на данный момент нет проспективных исследований, посвященных этой проблеме [106, 222].