3.3. Лучевое лечение

- Пациенткам со ЗНО тела матки групп промежуточно-высокого и высокого риска (см. табл. 6) с учетом стадии, гистологического типа опухоли и объема выполненного хирургического лечения рекомендуется проведение ЛТ: ДЛТ и/или брахитерапии в сочетании с ХТ в адъювантном режиме или без нее [17, 38, 51]. Пациенткам со ЗНО тела матки группы промежуточного риска прогрессирования заболевания после хирургического вмешательства рекомендуется наблюдение (преимущественно, пациенткам младше 60 лет) или брахитерапия [38, 51].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий:

- Адъювантную ЛТ начинают не позднее 60 дней от момента хирургического вмешательства или при выявлении клинических проявлений прогрессирования заболевания.

- Применяется конформная ДЛТ с предварительной топометрией по данным КТ или МРТ. Учитываются все принципы конформной ДЛТ при планировании объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с включением парааортальной области или без него. Брахитерапия предполагает как облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде. В планируемый объем облучения рекомендуется включать непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, параметральную область, верхнюю треть влагалища/паравагинальную область и пресакральные лимфатические узлы (в случаях инвазии опухоли в шейку матки) [52]. Расширенные поля облучения по показаниям должны включать объем малого таза, область всех групп подвздошных и парааортальных лимфатических узлов. Верхняя граница поля должна достигать уровня позвонков L1 - L2, или с учетом уровня поражения парааортальных лимфатических узлов верхняя граница поля может достигать позвонка Th12. Суммарная доза достигает 46 - 50 Гр в режиме фракционирования 2 Гр 5 раз в неделю. Послеоперационная конформная ДЛТ с использованием технологии IMRT после хирургического этапа лечения является предпочтительной методикой. Отмечены низкие показатели токсичности при высоком локальном контроле [52, 53].

- При планировании послеоперационной брахитерапии целесообразно облучать верхние 2/3 влагалища на глубину 0,5 см от слизистой оболочки. Принято использовать радиоактивные источники ⁶⁰Co и ¹⁹²Ir. При проведении самостоятельной брахитерапии разовые дозы составляют 7 Гр по 3 фракции или 6 Гр по 5 фракций. Сроки проведения послеоперационного облучения культи влагалища зависят от ее заживления, но не должны превышать 12 нед после операции [53 - 56]. При проведении ДЛТ с последующей брахитерапией разовая доза составляет 5 Гр по 4 фракции. Возможны другие режимы фракционирования - 4 - 6 Гр по 2 - 3 фракции. Целесообразно выполнение дозиметрической верификации рассчитанного плана лечения.

- Паллиативная ЛТ (брахитерапия, ДЛТ) рекомендуется у ослабленных пациенток с РТМ, оценка их состояния проводится согласно шкале оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG > 2 баллов и/или по шкале Карновского 70 баллов (см. Приложение Г1 - 2) [53].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: суммарные дозы могут достигать 40 - 50 Гр [53].

- При рецидиве РТМ в культе влагалища или наличии метастаза во влагалище как единственного проявления заболевания рекомендовано проведение брахитерапии и/или ДЛТ с учетом ранее проводимой ЛТ [9, 57].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: суммарная доза планируется с учетом ранее проведенного лечения на планируемый объем опухолевого образования и достигает 30 - 40 Гр [9].