3. Лабораторные диагностические исследования

Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным и основанным на следующих принципах:

1. Информированное согласие пациента;

2. Конфиденциальность;

3. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, в т.ч. до и послетестовое;

4. Обеспечение достоверности результатов тестирования и своевременности предоставления врачу-клиницисту;

5. Сотрудничество со службами оказания медико-социальной и психологической помощи;

6. Анонимность по желанию пациента.

- В целях установления диагноза ВИЧ-инфекции рекомендовано проводить медицинское освидетельствоние на выявление ВИЧ в полном соответствии с алгоритмом, представленным в СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", (см. Главы IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции и V. Порядок освидетельствования на ВИЧ-инфекцию санитарно-эпидемиологических правил, утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 11.01.2011 N 1, а также Приложение 2 форма информированного согласия) [26 - 31] (2A).

Комментарии: так же в соответствии с приказом МЗ РФ от 20.12.2012 N 1177н (в редакции Приказа МЗ РФ от 10.08.2015 N 549н) при обращении за медицинской помощью в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, пациент подписывает общее информированное согласие на медицинские вмешательства, проводимые в медицинском учреждении, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств (определен приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н). Пунктом 9 указанного приказа утверждены лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. В свою очередь, согласно Приказу Минздрава РФ от 21.02.2000 N 64 "Об утверждении Номенклатуры клинических лабораторных исследований", в номенклатуре клинических лабораторных исследований определены иммуносерология (п. 9.2.3.) и микробиологические методы идентификации вирусов (п. 9.2.4.), что разрешает проведение ИФА и ПЦР-диагностики ВИЧ-инфекции при подписании информированного согласия на медицинское вмешательство.

Задачи лабораторного обследования при постановке на диспансерный учет по поводу ВИЧ-инфекции включают:

- подтверждение диагноза ВИЧ инфекции;

- определение степени иммуносупрессии (по абсолютному и процентному содержанию CD4 и CD8);

- выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний (по абсолютному и процентному содержанию CD4);

- выявление жизненных показаний к неотложному старту АРТ

- выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;

- выявление сопутствующих заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения.

Неспецифическими лабораторными признаки ВИЧ-инфекции являются:

- снижение количества лимфоцитов, особенно CD4;

- увеличение количества CD8;

- инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение до значения менее 1);

- нарастание количества иммуноглобулинов, преимущественно за счет IgG;

- проявления цитопенического синдрома (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

- Рекомендуется провести следующие лабораторные диагностические мероприятия всем пациентам при постановке на диспансерный учет для уточнения стадии заболевания:

- исследование CD4 [32 - 37] (2A);

- исследование CD8 [32 - 37] (4C);

- количественное определение РНК ВИЧ-1 в плазме крови методом ПЦР [32 - 39] (2A);

- общий (клинический) анализ крови, развернутый [41] (4C);

- общий (клинический) анализ мочи [42] (4C);

- анализ крови биохимический общетерапевтический [42] (4C);

- анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический [42] (4C);

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, провести следующие диагностические мероприятия при необходимости принятия решения о начале АРТ в неотложном порядке:

- определение клинической стадии болезни по РК, 2006 [37, 161] (2A);

- исследование CD4 [37, 161] (2A);

- исследование уровня хорионического гонадотропина в крови [94, 200, 201] (1A).

- Рекомендуется всем пациентам при постановке на диспансерный учет провести комплекс лабораторных диагностических исследований для выявления следующих заболеваний (см. соответствующие клинические рекомендации) [16, 17, 37, 249 - 253] (2B):

- сифилис (см. соответствующие клинические рекомендации);

- вирусный гепатит C (см. соответствующие клинические рекомендации);

- вирусный гепатит B (см. соответствующие клинические рекомендации);

- токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) (см. соответствующие клинические рекомендации);

- цитомегаловирус (Cytomegalovirus) (см. соответствующие клинические рекомендации);

- туберкулез (см. соответствующие клинические рекомендации).

- Рекомендуется всем пациентам при постановке на диспансерный учет провести диагностику хронических заболеваний почек (см. соответствующие клинические рекомендации): исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (в т.ч. проба Реберга) (см. соответствующие клинические рекомендации). [31, 37, 49] (2B).

- Рекомендуется с целью скрининга рака шейки матки провести всем пациенткам при постановке на диспансерный учет [43, 44, 45, 46, 47] (2A)

- цитологическое исследование микропрепарата цервикального канала;

- молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus).

- Рекомендуется у пациентов с заболеваниями почек дополнительно проводить [48, 49, 50] (2A):

- исследование уровня общего кальция в крови;

- определение фосфатов в крови.

Комментарии: данные исследования целесообразно проводить у пациентов из групп риска (лица старше 65 лет, лица, имеющие гиперпаратиреоз, синдром мальабсорбции, туберкулез, сахарный диабет, переломы в анамнезе, прием эфавиренза**, СКФ менее 60 мл/мин, ИМТ более 30, ХПН, ХБП 4 ст.).

- Рекомендуется при выявлении у пациента числа CD4 < 100 мкл:

- определение антигена криптококка (Cryptococcus neoformans) в крови - диагностика криптококкоза [37, 51] (2A);

- определение кислотоустойчивых бактерий в кале, моче и мокроте - диагностика туберкулеза и микобактериоза: микроскопическое (бактериоскопия) исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), определение ДНК Mycobacterium tuberculosis complex (микобактерий туберкулеза) в мокроте, бронхоальвеолярной лаважной жидкости или промывных водах бронхов методом ПЦР, микробиологическое (культуральное) исследование мочи на микобактерии (Mycobacterium spp.), микробиологическое (культуральное) исследование кала на микобактерии (Mycobacterium spp.) [37, 52, 53, 54] (2C).

Комментарии: культуральная и молекулярно-генетическая диагностика микобактериозов проводится в МО противотуберкулезной службы.

- Рекомендуется использовать у взрослых для определения первой, второй и третьей иммунных категорий (отсутствие иммунодефицита, умеренный, выраженный или тяжелый иммунодефицит) показатели абсолютного количества CD4, для определения тяжелого иммунодефицита - показатели абсолютного количества и процентного содержания CD4 [54, 55, 56, 57] (5C).

Комментарии: в соответствии с классификацией иммунных нарушений ВОЗ выделяют следующие степени иммунных нарушений:

- отсутствие иммунодефицита или незначительный: CD4 > 500 мкл^-1;

- умеренный иммунодефицит: CD4 350 - 499 мкл^-1;

- выраженный иммунодефицит: CD4 200 - 349 мкл^-1;

- тяжелый иммунодефицит: CD4 < 200 мкл^-1 или < 15%.

После получения результатов лабораторных, инструментальных обследований и консультаций врачей-специалистов проводится повторный прием врача-инфекциониста.

Цель повторного приема - окончательное заключение о стадии и фазе заболевания, определение плана дальнейшего наблюдения за пациентом и его лечения.

С пациентом проводится беседа о необходимости раннего начала АРТ, регулярного прохождения плановых обследований в порядке диспансерного наблюдения.

- Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, провести следующие диагностические мероприятия для принятия решения о выборе АРВП:

- определение уровня креатинина в крови (расчет скорости клубочковой фильтрации) - при выборе TDF** [37, 48, 49, 50, 117] (2A);

- выявление аллели 5701 локуса B главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701 - при выборе ABC** [37, 118, 119] (2B);

- исследование уровня общего гемоглобина и нейтрофилов в крови - при выборе ZDV**, Ф-АЗТ** [37, 120, 121] (5C);

- исследование CD4 - при выборе EFV**, NVP**, RPV [37, 122, 123] (4C);

- исследование уровня трансаминаз (определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови) - при выборе ABC**, NVP**; EFV** [37, 124] (5C);

- исследование уровня общего билирубина в крови и его фракций (свободного и связанного билирубина) - при выборе ATV** [37, 125] (4C);

- исследование липидного профиля (анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический) - при выборе ИП и EFV** [37, 126] (4C);

- выявление остеопении или ее высокого риска - при выборе TDF** [37, 48, 49, 50] (2B).

См. клинические рекомендации "ВИЧ-инфекция у беременных".

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить плановые лабораторные исследования ВИЧ-инфицированным при диспансерном наблюдении [3, 4, 11, 37, 57] (5C):

- Мониторинг прогрессирования ВИЧ-инфекции и/или эффективности АРТ:

1. До достижения неопределяемого уровня ВН определять каждые 6 мес: исследование CD4, ИРИ по соотношению CD4/CD8, количественное определение РНК ВИЧ-1 в плазме крови методом ПЦР [3, 4, 11, 37, 57] (5C).

Комментарии: при CD4 350 мкл^-1 и ВН ниже уровня определения (< 50 копий/мл) в течение последних 18 мес. лечения и более указанные выше исследования возможно проводить 1 раз в 6 мес.

2. Молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) - при наличии признаков неэффективности АРТ (см. раздел 3.1.6.) [3, 4, 11, 37, 57] (5C).

- Мониторинг побочных эффектов лечения и проявлений различных осложнений:

1. общий (клинический) анализ крови, развернутый - каждые 4 мес [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

2. общий (клинический) анализ мочи - каждые 12 мес (при наличии показаний - каждые 6 мес) [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

Комментарий: Возможно уменьшение частоты указанных выше исследований до 1 раза в 6 мес. при CD4 350 мкл^-1 и ВН ниже уровня определения (< 50 копий/мл) в течение последних 18 мес. лечения, а также при исключении развития побочных эффектов применяемых лекарственных препаратов.

- Мониторинг гепатотоксичности препаратов и/или активности гепатита:

1. определение активности АСТ в крови каждые 4 мес [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

2. определение активности АЛТ в крови каждые 4 мес [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

3. исследование уровня общего билирубина в крови каждые 4 мес [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

4. определение активности щелочной фосфатазы в крови - по показаниям [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

5. определение активности гамма-глутамилтранспептидазы в крови по показаниям [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

Комментарий: Возможно уменьшение частоты указанных выше исследований до 1 раза в 6 мес. при CD4 500 мкл^-1 и ВН ниже уровня определения (менее 50 копий/мл) в течение последних 18 мес. лечения, а также при исключении развития побочных эффектов применяемых лекарственных препаратов.

При выявлении повышенных значений показателей одного или нескольких биохимических маркеров, частота их контроля может быть увеличена (в соответствии с клинической ситуацией).

- Мониторинг нефротоксичности препаратов и/или активности имеющейся патологии почек [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

1. исследование уровня креатинина в крови с определением скорости клубочковой фильтрации (рекомендуется по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) - каждые 4 мес [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

Комментарий: Возможно уменьшение частоты указанных выше исследований до 1 раза в 6 мес. при CD4 500 мкл^-1 и ВН ниже уровня определения (менее 50 копий/мл) в течение последних 18 мес. лечения, а также при исключении по итогам предыдущего исследования развития побочных эффектов применяемых лекарственных препаратов и при отсутствии патологии почек.

- Мониторинг состояния костной ткани и побочных эффектов лечения [3, 4, 11, 37, 57] (5C):

1. исследование уровня общего кальция в крови - каждые 12 мес

2. определение фосфатов в крови - каждые 12 мес

3. исследование уровня 1,25-OH витамина Д в плазме крови (см. соответствующие клинические рекомендации);

- Мониторинг метаболических осложнений у пациентов, получающих АРВП [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

1. исследования крови на содержание трансаминаз, глюкозы, креатинина, триглицеридов, триглицеридов, липидов, общего холестерина не реже 1 раза в 6 мес, кислотно-щелочное состояние крови - по клиническим показаниям.

- Мониторинг проявлений различных вторичных и сопутствующих заболеваний [3, 4, 11, 37, 57] (5C);

1. Диагностика туберкулеза (см. соответствующие клинические рекомендации) - каждые 6 мес при отсутствии активного туберкулеза;

2. Скрининговое обследование на гепатит B каждые 12 мес (при отсутствии диагноза вирусного гепатита B):

- определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови,

- определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

- определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови;

3. Скрининговое обследование на гепатит C каждые 12 мес (при отсутствии диагноза вирусного гепатита C);

- определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis - C virus) в крови).

Комментарий: в случае выявления антител к хроническим вирусным гепатитам B или C - требуется проведение ПЦР-исследования на НК вирусов этих заболеваний. Предпочтительно выполнение качественного, количественного исследования и генотипирование, а также выполнение дополнительных исследований в соответствии с требованиями соответствующих стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.

В том случае, если хронический вирусный гепатит B или C был выявлен у пациента и лечение его не проведено - нецелесообразно ежегодно повторять анализ на антитела к хроническим вирусным гепатитам.

4. Исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови у пациентов с циррозом печени - каждые 6 мес (см. соответствующие клинические рекомендации);

5. Определение антител к бледной трепонеме (T. pallidum) в крови - каждые 12 мес (при отсутствии дополнительных показаний);

6. Исследование уровня глюкозы в крови - каждые 12 мес (при отсутствии дополнительных показаний);

7. Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический - каждые 12 мес (при отсутствии дополнительных показаний);

8. Расчет кардиоваскулярных рисков по Фрамингемской шкале у лиц старше 40 лет - каждые 24 мес (при отсутствии дополнительных показаний);

9. Цитологическое исследование микропрепарата цервикального канала - не реже 1 раза в год;

График и объем исследований в процессе наблюдения и проведения АРТ представлены в таблице 3 и таблице 4 [4, 57 - 62] (5C).

Комментарий: при выявлении повышенных показателей одного или нескольких параметров частота их контроля может быть увеличена (в соответствии с клинической ситуацией).