3.1.2.1. Радикальная цистэктомия

Радикальная ЦЭ является стандартным методом лечения, локализованного МИ РМП [143, 147]. Современное состояние проблемы все чаще требует более индивидуального подхода в лечении инвазивных и распространенных форм РМП. Оценка качества жизни, работоспособность, ожидаемая продолжительность жизни, общее состояние пациента на момент операции - все это формирует новые тенденции в терапии, такие как комбинированные варианты химиолучевого лечения и органосохраняющей операции [148, 149].

Время от момента постановки диагноза до момента проведения операции точно не установлено, однако имеются данные, что выживаемость была выше в группе пациентов, которым выполнили операцию в течение 90 дней [150 - 152] (УД 2).

- Рекомендуется выполнение радикальной ЦЭ пациентам группы высокого риска РМП при T2 - 4a, N0M0 для достижения ремиссии [147]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Показатели смертности ниже в центрах с большим опытом выполнения радикальной ЦЭ, общая 5-летняя выживаемость после ЦЭ составляет в среднем 40 - 60% [153]:

- pT1 - 75 - 83%;

- pT2 - 63 - 70%;

- pT3a - 47 - 53%;

- pT3b - 31 - 33%;

- pT4 - 19 - 28%.

- Рекомендуется выполнение радикальной ЦЭ пациентам, резистентным к химиолучевому лечению, при наличии свища, пациентам с тазовой болью, а также при рецидивирующей гематурии в качестве паллиативной помощи [154 - 156].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: общее количество осложнений ЦЭ составляет 9,7 - 30,0%. Частота гнойно-септических осложнений достигает 0,28 - 30%. Летальность после операции - 1,2 - 5,1%. Интраоперационные осложнения достигают 5,3 - 9,7%. Кровотечения составляют 3 - 7%. Ранения прямой кишки при наличии лучевой терапии в анамнезе - 20 - 27%, без лучевой терапии - 0,5 - 7,0%.

Наиболее распространенные послеоперационные осложнения [157]:

- лимфорея - 0 - 3%;

- кишечная непроходимость - 1 - 5%;

- желудочно-кишечные кровотечения - 1,5 - 2%;

- поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции - в 30 - 85% случаев;

- лимфоцеле - 0,1 - 2,6%;

- грыжи передней брюшной стенки - в 1,5 - 5,0% случаев.

Наличие только одного метастатического ЛУ (N1) не препятствует выполнению ортотопической пластики, но не в случае N2 - 3 [158].

У мужчин объем радикальной ЦЭ включает: удаление единым блоком (en bloc) мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками; тазовую (подвздошно-обтураторную) лимфаденэктомию. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии [159, 160]. Также у мужчин возможно проведение нервосберегающей операции с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков с целью профилактики развития эректильной дисфункции [159].

Женщинам рекомендован объем радикальной ЦЭ, включающий переднюю экзентерацию таза и двустороннюю тазовую лимфаденэктомию: удаление мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, удаление матки с придатками, резекцию передней стенки влагалища [160].

- Рекомендуется удаление регионарных лимфатических узлов в ходе выполнения радикальной ЦЭ. Выполнение расширенной лимфаденэктомии улучшает показатели выживаемости после радикальной ЦЭ по сравнению со стандартной методикой [161 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: объем тазовой лимфодиссекции включает в себя удаление ЛУ в области наружных и внутренних подвздошных сосудов, в обтураторной ямке, а также пресакральных ЛУ. Расширенная лимфодиссекция также подразумевает удаление ЛУ в области общих подвздошных сосудов до верхней границы - бифуркации аорты. Если краниальной границей служит нижняя брыжеечная артерия, то лимфодиссекция является суперрасширенной [161 - 165]. Оптимальный объем лимфаденэктомии не определен, однако преимущественное число рандомизированных исследований демонстрирует целесообразность выбора в пользу расширения границ лимфодиссекции как по показателям выживаемости без рецидива и прогрессии, так и по общей выживаемости [166 - 172].

- При выполнении радикальной ЦЭ не рекомендуется удаление уретры, которая может служить в дальнейшем для отведения мочи [173].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Целесообразно сохранение уретры при отсутствии позитивного хирургического края.