2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей с целью оценки остроты зрения [1, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно - определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора или методом регистрации оптокинетического нистагма.

Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок, с 5 лет визометрию выполняют по кольцам Ландольта или тестам "E". Такие результаты наиболее точны.

За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) у детей в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) с целью определения динамической рефракции глаза, выявления и мониторинга миопии [1, 32, 33, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: субъективное исследование рефракции проводят сразу, как только позволяет возраст ребенка - определяют наименьшую отрицательную линзу с которой достигается максимальная острота зрения [1, 35].

- Рекомендуется объективная рефрактометрия (A03.26.008) у детей в условиях циклоплегии с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективное определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), с целью определения и мониторинга статической рефракции глаза и степени миопии [1, 32, 33, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использовать двукратные инстилляции 1% циклопентолат в качестве холиноблокатора у детей с миопией с целью создания достаточной циклоплегии [36, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: 0,5 - 1% тропикамид** вызывает менее глубокую, чем 1% циклопентолат, циклоплегию [36, 38].

- Рекомендуется использовать атропин** в возрастной дозировке у детей с миопией для экспертных и особых случаев с целью создания условий максимальной циклоплегии [1, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для достижения максимальной циклоплегии атропин закапывают

дважды в день в течение 3 дней, на четвертый день атропин закапывают 1 раз за 1 - 2 часа до осмотра врача-офтальмолога.

- Рекомендуется, в качестве дополнительного метода, исследование периферической рефракции (A03.26.008) у детей с миопией с целью оценки влияния периферической рефракции на рефрактогенез, выбора оптимального метода коррекции и оценки его эффективности в динамике [39, 40, 41, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: периферическую рефракцию исследуют при проведении научных исследований для прогнозирования течения прогрессирующей миопии.

Относительная периферическая гиперметропия, или гиперметропический периферический дефокус, вызывает ускорение роста глаза и формирование миопии. Относительная периферическая миопия, или миопический периферический дефокус, тормозит рост глаза и прогрессирование близорукости [39, 40, 41, 42, 43, 44].

Периферическую рефракцию исследуют на авторефрактометре открытого поля. Для определения периферической рефракции измеряют рефракцию, соответствующую периферии носовой и височной зоны сетчатки при дозированном отклонении взора на 15° или 30° в соответствующую сторону и вычитают из нее осевую (центральную) рефракцию. Алгебраическая разница указывает величину и знак периферического дефокуса. [43].

Например, Rцентр = -5,0 дптр, Rпериф = -4,0 дптр. (-4,0) - (-5,0) = 1,0. Относительная периферическая гиперметропия в 1,0 дптр.

- Рекомендуется субъективное исследование аккомодации (A02.26.023) у детей с миопией с целью определения тактики коррекции и лечения и оценки их эффективности в динамике [45, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: объем абсолютной аккомодации (ОАА) - разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях.

ОАА измеряют монокулярно с помощью измерительной линейки и оптотипов для близи или оптометра (аккомодометра).

Объем относительной аккомодации (ООА) - разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях.

ООА измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали при наличии бинокулярного зрения.

Определяют положительную и отрицательную части относительной аккомодации: максимально переносимую силу отрицательных и положительных линз при чтении двумя глазами текста, соответствующего остроте зрения 0,7 (текст N 4 таблицы Д.А Сивцева) на расстоянии 33 см.

Сумма абсолютных значений положительной и отрицательной части составит ООА.

Особое значение придают положительной части относительной аккомодации - силе максимальных отрицательных линз - запас относительной аккомодации (positive relative accommodation). Его обозначают, как ЗОА. Это резервная (неизрасходованная) часть аккомодации, которая может быть потенциально использована. Снижение ЗОА свидетельствует о высоком риске возникновения и прогрессирования миопии. Повышение ЗОА - благоприятный критерий при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии [45, 47, 48].

Отрицательная (израсходованная) часть относительной аккомодации, определяемая с помощью положительных линз, также имеет диагностическое значение.

При чтении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции аметропии отрицательная часть относительной аккомодации должна быть равна 3,0 дптр. Более низкие значения свидетельствуют о гипокоррекции (то есть неадекватной коррекции) имеющейся миопии или спазме аккомодации, более высокие значения - о гиперкоррекции миопии. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции.

Нормальные возрастные значения ЗОА и ОАА представлены в таблице 3.