3.4. Хирургическое лечение

- Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна (A22.26.009), секторальная лазеркоагуляция сетчатки (A22.26.029) в качестве барьерной у детей с миопией при выявлении ретинальных дефектов: решетчатой дистрофии с истончениями, локализующейся в верхней половине глазного дна; любые разрывы сетчатки - изолированные или связанные с решетчатой дистрофией для профилактики развития отслойки сетчатки [21, 62, 139, 140].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: главная цель лечения - образование сращения сетчатки с пигментным эпителием в области дефекта. В результате лазерного воздействия при коагуляции сетчатки образуются нежные пигментированные хориоретинальные рубцы.

- Рекомендуется проведение лазерных вмешательств под местной эпибульбарной анестезией (B01.003.004.001) контактным детям с близорукостью с целью обезболивания [141, 142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при проведении лазерных вмешательств прибегать к анестезиологическому пособию (включая раннее послеоперационное ведение), (B01.003.004) наркозу и госпитализации детей младше 5 лет и неконтактных детей с целью обезболивания [141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом (B01.003.001, B01.003.001) не позднее чем за сутки до предполагаемого вмешательства в случаях, когда при проведении лазерных вмешательств требуется анестезиологическое пособие, наркоз с целью определения операционно-анестезиологического риска, для выбора метода анестезии и проведения предоперационной подготовки [141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется склеропластика (A16.26.075), склеропластика с использованием трансплантатов (A16.26.075.001) детям с близорукостью старше 8 лет, как наиболее эффективный метод лечения прогрессирующей близорукости, оптимизации рефрактогенеза и профилактики осложнений [139, 143, 144, 145, 146, 147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: склероукрепляющие вмешательства - патогенетически обоснованные методы. При проведении склероукрепляющих вмешательств на поверхность склеры (под тенонову оболочку) помещают трансплантационные материалы, постепенно замещающиеся, либо прорастающие новообразованной соединительной тканью. В результате формируется единый комплекс "склера-трансплантат", повышающий биомеханическую устойчивость оболочек глаза и обеспечивающий стабилизирующий эффект.

Используют различные модификации склероукрепляющих операций с применением донорских или синтетических материалов. В течение одного - двух лет после операции наблюдается стабилизация рефракции в 87% - 96% оперированных глаз и в течение одного года в 80% парных глаз [143].

- Рекомендуется проводить "малую" склеропластику (A16.26.075) - малоинвазивные склероукрепляющие вмешательства детям с миопией 3,0 - 5,0 дптр, если ГГП близорукости составляет 0,75 - 1,0 дптр, возраст ребенка старше 8 лет, величина ПЗО не выше 26 мм для оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [139, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: малоинвазивные склероукрепляющие вмешательства отличаются простой техникой исполнения и минимальным объемом. Их проводят в двух вариантах:

1. Через микроразрез конъюнктивы и теноновой капсулы посредством канюли в теноново пространство на поверхность склеры вводят жидкие субстанции: взвесь измельченных биологических тканей, суспензии на основе различных биологических компонентов, полимерные композиции.

2. Через разрез конъюнктивы длиной в 2 - 4 мм в теноново пространство на поверхность склеры за экватор пинцетом укладывают биологические или синтетические трансплантаты.

- Рекомендуется проводить "малую" склеропластику (A16.26.075) под местной эпибульбарной анестезией (B01.003.004.001) детям с миопией старше 8 лет с целью обезболивания [139, 147, 149, 150].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить "малую" (малоинвазивную) склеропластику (A16.26.075) сначала на одном глазу, а через полгода (при наличии эффекта) на другом у детей с прогрессирующей миопией с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики прогрессирования миопии [139, 147, 149, 151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется производить склеропластику (A16.26.075.001) бандажирующую в случаях, если на любом этапе лечения ГГП увеличивается вновь до 1,0 дптр или более, с целью профилактики прогрессирования миопии и оптимизации рефрактогенеза [143, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить "большую" склеропластику (A16.26.075) детям с близорукостью старше 10 лет при близорукости более 5,0 дптр, если ГГП более 1,0 дптр, величина ПЗО свыше 26,0 мм с целью профилактики прогрессирования близорукости - оптимизации рефрактогенеза [139, 150, 153].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проводить "большую" склеропластику (A16.26.075) по модифицированной методике Снайдер-Томпсона у детей с миопией более -6,0 дптр, длиной ПЗО более 26,0 мм и ГГП более 1,0 дптр в год с целью профилактики прогрессирования близорукости - оптимизации рефрактогенеза [139, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: модифицированная методика Снайдер-Томпсона малотравматична, позволяет эффективно стабилизировать миопический процесс, улучшает трофику оболочек глаза, повышает зрительные функции и предупреждает развитие инвалидизирующих осложнений на глазном дне. Для проведения операции используют аллосклеральный или синтетический трансплантат, сформированный в виде полосы длиной 70 мм и шириной 10 мм. Укрепление склеры можно проводить по одной из модификаций методики М.В. Зайковой, по Н.Н. Пивоварову, по Э.С. Аветисову - Е.П. Тарутте.

- Рекомендуется проводить повторные склероукрепляющие вмешательства (A16.26.075) детям с повышенным риском прогрессирования миопии и с неблагоприятным прогнозом эффективности однократной склеропластики с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики развития хориоретинальных дистрофических изменений [143, 144, 146, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: тактика и система склероукрепляющего лечения прогрессирующей близорукости у наиболее тяжелого контингента пациентов предусматривает поэтапное повторное укрепление склеры на обоих глазах (таблица 6).