3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение включает в себя в иссечение и/или деструкцию аногенитальных бородавок различными методами: острым путем, электрокоагуляцией, лазером, радиохирургическим прибором, и т.д. Частота развития рецидива колеблется в пределах 17 - 29% без достоверных различий среди применяемых хирургических способов лечения [62].

- Рекомендованы физические методы деструктивной терапии с предварительной поверхностной или инфильтративной анестезией кожи с целью удаления аногенитальных (венерических) бородавок:

Электрокоагуляция [7, 8, 24, 28, 31, 60, 75 - 77, 17, 79, 80]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Метод предпочтителен для применения также и у детей.

или

лазерная деструкция ткани кожи [25, 60, 75 - 77, 65, 81, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Метод предпочтителен для применения также и у детей.

или

радиочастотная термоабляция [26 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

или

криодеструкция кожи [7, 8, 24, 28, 31].

Комментарий:

Метод наиболее эффективен при единичных, небольших размерах образований. Рецидив заболевания после применения криодеструкции отмечается у 31 - 40% пациентов. Метод предпочтительнее для применения у детей.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Вне зависимости от применяемого метода деструкции у 20 - 30% больных могут развиваться новые поражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области. При отсутствии аногенитальных бородавок или цервикальных плоскоклеточных интроэпителиальных поражений лечение субклинической генитальной папилломавирусной инфекции не проводится.

Показанием к хирургическому лечению является неэффективность консервативного и малоинвазивного лечения, подозрение на малигнизацию. Хирургические вмешательства выполняют в плановом порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение в связи с риском малигнизации процесса.

Выбор метода операции (удаления) определяется на основании следующих характеристик:

1. площадь поражения;

2. наличие либо отсутствие поражения анального канала;

3. наличие либо отсутствие подозрения на малигнизацию процесса.

- Рекомендовано хирургическое иссечение при обширных поражениях кожи и слизистых оболочек вследствие деструктивного роста гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна [28 - 31].

Комментарий: У больных с опухолью Бушке-Левенштейна необходимо иссекать вовлеченные в процесс ткани, отступя не менее 0,5 см от основания образования. При этом нередко образуются значительные по площади дефекты, требующие применения пластических методов (V - Y кожная пластика, использование свободных трансплантатов) [63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано при большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале хирургическое иссечение острым путем, лазерной деструкции или радиохирургической деструкции под спинальной анестезией [3, 32, 46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Методика иссечения кондилом острым путем: Операцию проводят под поверхностной или инфильтративной анестезией кожи. При большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале - под спинальной анестезией. Частота развития рецидива составляет 19 - 29% [62]. Метод не требует специального оборудования, прост в исполнении. Недостатки: необходимость прошивания кровоточащих ран, послеоперационный болевой синдром, особенно при операциях на анальном канале. При аногенитальной локализации операция выполняется под спинальной анестезией. Используется стандартный набор хирургических инструментов, монополярный электрокоагулятор со стандартными насадками либо радиоволновой хирургический генератор. Частота возникновения рецидивов заболевания после иссечения кондилом составляет 28 - 51% [46, 47, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками их хирургическое удаление с помощью электрохирургического инструмента [93, 96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Операцию проводят под поверхностной или инфильтративной анестезией кожи. При большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале - под спинальной анестезией. Частота развития рецидива составляет 22% [62, 64]. Метод позволяет обеспечить надежный гемостаз.

- Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками их хирургическое удаление с помощью лазерных технологий [93, 96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Операцию проводят под поверхностной или инфильтративной анестезией кожи. При большой площади поражения или при наличии кондилом в анальном канале - под спинальной анестезией. Частота развития рецидива составляет 17 - 19% и сопоставима с другими методами хирургического удаления АГБ [62, 65]. Метод позволяет обеспечить надежный гемостаз.

- Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками уретры их хирургическое удаление с помощью электрохирургического инструмента [87].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Операцию проводят под поверхностной анестезией. Частота развития рецидива достигает 35%. Электрохирургический метод обеспечивает полное удаление кондилом и надежный гемостаз.

- Рекомендовано пациентам с аногенитальными бородавками уретры их хирургическое удаление с помощью лазерных технологий [88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Операцию проводят под поверхностной анестезией. Частота развития рецидива при применении Nd: YAG лазера достигает 34 - 47%, однако при применении фотодинамического контроля она снижается до 21%. Вдвое уменьшить частоту рецидива позволяет использование тулиевого лазера. Лазерный метод обеспечивает полное удаление кондилом и надежный гемостаз.