Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) (Форма)

назначить страховую пенсию по старости <1>;

назначить страховую пенсию по инвалидности <2>;

назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца <3>;

назначить долю страховой пенсии по старости;

назначить накопительную пенсию.

учесть, не учитывать;

назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

назначить социальную пенсию по старости;

назначить социальную пенсию по инвалидности;

назначить социальную пенсию по случаю потери кормильца;

назначить социальную пенсию детям, оба родителя которых неизвестны

назначить пенсию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

установить федеральную социальную доплату к пенсии (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации);

___________________________________________________________________

(дополнительный выбор)

ж)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

умерший кормилец не являлся, умерший кормилец являлся

__________________________________,

(название государства)

сведений не имею;

з)

получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей":

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

умерший кормилец не являлся, умерший кормилец являлся

сведений не имею;

и)

получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" кроме пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом (делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"):

не являюсь, являюсь.

к)

получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации":

не являюсь, являюсь, являлся;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

умерший кормилец не являлся, умерший кормилец являлся,

сведений не имею;

л)

в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30 Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей", за пенсией):

не вступал(а), вступал(а);

м)

одновременно с постоянным местом жительства на территории Российской Федерации постоянное место жительства на территории иностранного государства (делается отметка в случае обращения за социальной пенсией):

не имею, имею;

н)

согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению);

о)

государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной основе муниципальные должности, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы:

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости, накопительной пенсией):

не замещаю, замещаю, замещал;

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца):

умерший кормилец не замещал, умерший кормилец замещал,

сведений не имею;

п)

с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям индивидуального (персонифицированного) учета без представления дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):

согласен, не согласен;

р)

для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию <4> (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):

вариант 1: ответ на секретный вопрос <*> (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):

девичья фамилия матери,

кличка домашнего питомца,

номер школы, которую Вы закончили,

любимое блюдо,

Ваш любимый писатель

________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

а)

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

________________________________________________________________,

(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть).