Приложение. Заявка

Приложение

к договору по организации

направления на долечивание больных

в специализированные санатории

(отделения) за счет средств

обязательного социального

страхования

Управляющему ________________

региональным отделением Фонда

социального страхования

Российской Федерации

ЗАЯВКА

от _______________________________________________________________

(орган управления здравоохранением)

на необходимое количество путевок для долечивания больных,

направляемых в специализированные санатории (отделения),

непосредственно после их стационарного лечения, на _____ год

1. Вид долечивания ___________________________________________

Общее количество путевок _____________________________________

в том числе с начальными сроками I кв. количество ____________

II кв. количество ___________

III кв. количество __________

IV кв. количество ___________

2. Вид долечивания ___________________________________________

Общее количество путевок _____________________________________

в том числе с начальными сроками I кв. количество ____________

II кв. количество ___________

III кв. количество __________

IV кв. количество ___________

3. Вид долечивания ___________________________________________

Общее количество путевок _____________________________________

в том числе с начальными сроками I кв. количество ____________

II кв. количество ___________

III кв. количество __________

IV кв. количество ___________

4. Вид долечивания ___________________________________________

Общее количество путевок _____________________________________

в том числе с начальными сроками I кв. количество ____________

II кв. количество ___________

III кв. количество __________

IV кв. количество ___________

Руководитель органа управления

здравоохранением _____________________________________________

Дата ___________ М.П.