2.5.3 Сосудистые когнитивные расстройства

У больных с ЦВЗ и СКР когнитивные нарушения являются ключевым симптомом заболевания, однако могут быть несвоевременно диагностированы в силу доминирования в жалобах больного соматических и неврологических симптомов на "общую слабость", "боли" различной локализации, нарушения сна, "головокружение", которым больными обозначаются неустойчивость и другие постуральные нарушения различного генеза. В когнитивной сфере в наибольшей степени страдают управляющие функции - способность планировать и оценивать действия, внимание (способность удерживать внимание и переключать его) и мышление (включая способность к обобщению, абстрагированию, счету). Также вторично могут страдать праксис (за счет неспособности спланировать свои действия; при оценке двигательного праксиса характерно появление персевераций), восприятие (как правило, отмечается его фрагментарность за счет импульсивности, неспособности последовательно проанализировать весь массив предъявляемой информации), память. В отличие от мнестических нарушений, типичных для БА, характеризующихся нарушением запоминания, при СКР страдает процесс извлечения информации, что облегчается введением стратегии запоминания и подсказок при попытке пациентом вспомнить заученный материал. Перечисленные "лобные" нарушения зачастую ассоциированы со снижением критики и способности к адекватной оценке собственного дефекта, поэтому больные могут не предъявлять жалоб когнитивного характера и даже настойчиво их отрицать. У многих пациентов отмечается замедление психических процессов, сопровождающееся апатией, снижением инициативности и внимания к себе или, чаще на более ранних стадиях, расторможенностью, эмоциональной лабильностью, склонностью к дисфории. Для СКР типично сочетание с "сосудистой депрессией", что необходимо учитывать, как при обследовании пациента, так и планировании его дальнейшего ведения. У больных с постинсультными СКР когнитивные и другие ННПР часто сопровождаются признаками очагового поражения головного мозга (двигательными, чувствительными, тазовыми), топически соответствующими зоне инфаркта или кровоизлияния.

При выборе шкал для нейропсихологической оценки следует учитывать основной спектр когнитивных нарушений, характерных для СКР. Необходимо иметь в виду, что широко применяемая в клинической практике шкала MMSE является недостаточно чувствительной для диагностики СКР, а более подходит MoCA-тест (Приложение Г2). В дополнении к ней применяются и другие тесты, например, батарея тестов для оценки лобной дисфункции (Приложение Г5), тест слежения (Приложение 13), тест рисования часов (Приложение Г6), графомоторная проба и др.

Как и при исследовании пациентов с другими КР, для оценки тяжести когнитивных нарушений при СКР помимо количественных нейропсихологических методик также применяются клинические шкалы, оценивающие и другие (поведенческие, эмоциональные, функциональные) симптомы. Одними из наиболее полных клинических шкал, весьма часто применяемых на практике, являются Шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating) (Приложение Г17) и Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale - CDR) (Приложение Г16).

Учитывая частую ассоциацию СКР с некогнитивными нервно-психическими нарушениями, важно уделить им внимание при проведении клинико-нейропсихологической диагностики, для чего используются шкалы и опросники, описанные в разделе 2.1.5.

- Для скрининговой оценки нейропсихологического статуса пациентов с подозрением на СКР рекомендуется использовать MoCA-тест [296].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: для пациентов с СКР основным нейропсихологическим феноменом является преобладание нарушения управляющих функций и нейродинамические расстройства. Систематический обзор эффективности применения различных методик при СКР показал, что наибольшей информативностью для данной популяции пациентов обладает MoCA-тест.