Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

Осмотр врача-терапевта

Дата осмотра

Результат осмотра, заключение

Медицинская организация

Ф.И.О. врача

Подпись врача

Электрокардиограмма (по показаниям) __/__/____ г. Результат _______________

___________________________________________________________________________