3.2.6 Противорецидивная терапия после хирургического лечения БК

Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника, хирургическое вмешательство не приводит к полному выздоровлению: в течение 5 лет клинически значимый рецидив отмечается у 28 - 45% пациентов, а в течение 10 лет - у 36 - 61%, что диктует необходимость назначения или продолжения противорецидивной терапии после операций по поводу БК [105, 106]. К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (> 50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип [107].

В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности, ранее проводившейся противорецидивной терапии, пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.

К высокому риску послеоперационного рецидива относится наличие 2 и более факторов риска:

- курение;

- перианальные поражения БК;

- пенетрирующая БК;

- протяженная резекция (более 50 см) кишечника;

- предыдущее хирургическое вмешательство;

- раннее начало заболевания.

- Пациентам из группы низкого риска с целью профилактики рецидива рекомендовано проведение терапии АЗА** (2,0 - 2,5 мг/кг/сут) или #МП** (1,5 мг/кг/сут) [108].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Пациентам с высоким риском рецидива еще до проведения контрольного эндоскопического исследования с целью профилактики рецидива рекомендовано начать курс биологической терапии (инфликсимаб**, адалимумаб**, цертолизумаба пэгол**, устекинумаб**, ведолизумаб**) [109, 141 - 142].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Данных по применению устекинумаба** и ведолизумаба** в настоящее время еще недостаточно, чтобы достоверно судить об их эффективности в качестве послеоперационной противорецидивной терапии.

- Пациентам с БК противорецидивную терапию рекомендовано начинать через 4 недели после оперативного вмешательства при отсутствии послеоперационных осложнений [144].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Спустя 6 - 12 месяцев после операции всем оперированным пациентам с БК рекомендовано проведение контрольного эндоскопического обследования, а при необходимости МРТ и/или КТ брюшной полости [109, 145 - 147] (таблица 5).

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Оперированным пациентам с БК, при невозможности визуализировать зону анастомоза рекомендовано констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (КТ или МРТ) и неинвазивных маркеров воспаления - C-реактивного белка, фекального кальпротектина и др. [109, 143, 145 - 147].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. В данной ситуации целесообразно применять шкалу эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts [110] при резекции терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной резекции (Приложение В).

- У пациентов с БК при отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале Rutgeerts) воспалительных изменений проводимую терапию рекомендовано продолжить [110].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- У пациентов с БК при наличии более выраженных воспалительных изменений (i2 - i4) рекомендовано усиление терапии: подключение иммунодепрессантов у пациентов, ранее их не получавших, или проведение биологической терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа у пациентов, находящихся на поддерживающей терапии АЗА**/МП#** или при невозможности их назначения [111, 112].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Наличие более выраженных воспалительных изменений (i2 - i4) указывает на неэффективность проводимой терапии.

- В дальнейшем у пациентов с БК, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, рекомендовано не реже одного раза в 1 - 3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование [113].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).