3.2.6 Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

- Для предотвращения дисфункции ЛЖ, СН и смерти рекомендуется применение ингибитора АПФ у всех пациентов с ИМпST, не имеющих противопоказаний [136].

ЕОК IIa A (УУР B; УДД 2)

- Для снижения риска смерти и развития/прогрессирования СН рекомендуется раннее (в первые 24 часа ИМпST) назначение ингибиторов АПФ у пациентов с СН, сниженной ФВ ЛЖ, сахарным диабетом или ИМ передней локализации [136, 137].

ЕОК IA (УУР A; УДД 1)

Комментарий: у пациентов со стабильной гемодинамикой назначение ИАПФ в первые 24 ч от начала заболевания безопасно [138]. Следует постепенно увеличивать дозу ИАПФ до рекомендуемой (целевой), которая по данным клинических исследований обеспечивает положительное влияние на прогноз, а если это невозможно - до максимально переносимой (Приложение Г8). Противопоказания для начала использования ИАПФ: систолическое АД < 100 мм рт. ст., выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, индивидуальная непереносимость.

- У пациентов с ИМпST, имеющих СН, сниженную ФВ ЛЖ или АГ в случае непереносимости ИАПФ для лечения СН, снижения риска смерти и прогрессирования СН рекомендуется использовать БРА, предпочтительно - валсартан [139].

ЕОК IB (УУР B; УДД 2)

Комментарий: начальная доза валсартана составляет 20 мг/сут.; при хорошей переносимости дозу препарата постепенно увеличивают вплоть до 160 мг 2 раза в сутки.

- У пациентов, переживших ИМпST и имеющих явную хроническую СН и ФВ ЛЖ менее 35%, для снижения риска смерти и необходимости госпитализации из-за СН рекомендуется замена ИАПФ (или БРА), принимаемого в максимальной переносимой дозе, на сакубитрил/валсартан** [140].

ЕОК IIaB (УУР - B; УДД 2).

Комментарии: для предлагаемой замены СН должна быть подтверждена повышенным уровнем мозгового натрийуретического пептида ( 150 пг/мл) или его N-концевого фрагмента ( 600 пг/мл). Пациент должен находиться на стабильных дозах бета-блокатора, ИАПФ или БРА не менее 4-х недель, иметь уровень калия крови менее 5,2 ммоль/л, систолическое АД 100 мм рт. ст. и расчетную СКФ 30 мл/мин/1,72 м². Сакубитрил/валсартан** назначается в дозе 200 мг 2 раза в день. В ходе лечения обязателен контроль за АД и уровнем калия.

- Для снижения риска смерти и прогрессирования СН рекомендуется использовать альдостерона антагонисты, предпочтительно эплеренон, в добавление к бета-адреноблокатору и ингибитору АПФ у пациентов с ИМпST и ФВ ЛЖ 40% в сочетании с СН или с сахарным диабетом при условии, что нет почечной недостаточности и гиперкалиемии [141].

ЕОК IIaB (УУР A; УДД 2)

Комментарий: предпочтительно назначать эплеренон в первые сутки от начала ИМ [142]. Есть указания на снижение риска смерти при альдостерона антагонистов, в том числе спиронолактона**, у всех пациентов ИМпST при отсутствии противопоказаний и независимо от наличия сердечной недостаточности и сниженной ФВ ЛЖ [143, 144]. При таком подходе предпочтительно назначать альдостерона антагонист в пределах 72 часов от начала ИМ. Противопоказания к назначению альдостерона антагонистов: уровень креатинина в крови у мужчин > 220 мкмоль/л, у женщин > 175 мкмоль/л, а также концентрация калия более 5 ммоль/л. Во время лечения альдостерона антагонистами контролируют уровень креатинина и калия крови. Если уровень калия в крови превышает 5,5 ммоль/л, препараты отменяют. Рекомендуется поддерживать концентрацию калия в крови в диапазоне 4,0 - 5,0 ммоль/л.