1.1.8.2. Антикоагулянтная терапия у пациентов с ИМпST

(кроме этого раздела см. "Антитромботическое сопровождение реперфузии")

- При ИМпST парентеральное введение антикоагулянтов для снижения риска тромботических осложнений рекомендуется продолжать максимально до 8 суток (или до выписки, если она произойдет раньше этого срока) или до успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний к продленной антикоагулянтной терапии [104, 107].

ЕОК IIb C (УДД 2; УУР A)

Комментарий: У пациентов, получаюших антагонисты витамина K, рекомендуется воздержаться от парентерального введения антикоагулянтов (в том числе во время ЧКВ) при условии, что значение МНО равно или превышает 2,0 (для ЧКВ 2,5). При меньшем значении МНО рекомендуется стандартный болюс НФГ**.

При ЧКВ у пациентов, получающих прямые пероральные антикоагулянты, возможно продолжение их приема с дополнительным внутривенным введением парентерального антикоагулянта во время ЧКВ (в обычной дозе и независимо от времени, прошедшего после приема прямого перорального антикоагулянта). Тромболитическая терапия на фоне сохраняющегося эффекта прямого перорального антикоагулянта нежелательна.

- Для снижения риска тромботических осложнений фондапаринукс натрия (2,5 мг ежедневно подкожно, первое введение - 2,5 мг внутривенно) при ИМпST рекомендуется в качестве антикоагулянта для сопровождения ТЛТ с использованием стрептокиназы и у пациентов, не получивших реперфузионную терапию [107].

ЕОК IIaB (УУР B; УДД 2)

Комментарий: пациенту, получающему фондапаринукс натрия, во время ЧКВ следует внутривенно вводить НФГ** - первоначальный болюс в дозе 85 МЕ/кг (при одновременном применении блокатора ГПР IIb/IIIa - 60 МЕ/кг), необходимость повторного введения определяется величиной активированного времени свертывания крови. Фондапаринукс натрия противопоказан при клиренсе креатинина ниже 20 мл/мин.

Бивалирудин

1. При ИМпST применение бивалирудина (внутривенно болюс 0,75 мг/кг и инфузия 1,75 мг/кг/час) рекомендуется рассмотреть в качестве альтернативы НФГ** для антитромботической поддержки ЧКВ, т.е. для снижения риска тромботических осложнений ЧКВ [183 - 185].

ЕОК IIaA (УУР B; УДД 1)

Комментарии. Бивалирудин - препарат выбора у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией. Инфузию бивалирудина рекомендуется начать одновременно с ЧКВ и продолжать до 4 часов после его завершения. Рекомендация использовать бивалирудин как альтернативу сочетанию НФГ** с блокатором ГПР IIb/IIIa во время ЧКВ утратила актуальность, поскольку в условиях широкого распространения ДАТТ применение блокаторов ГПР IIb/IIIa в основном ограничивается случаями с тромботическими осложнениями во время ЧКВ.

Нефракционированный гепарин**

- При ИМпST внутривенная инфузия НФГ** в сопровождение ТЛТ рекомендуется для поддержки реперфузии (снижения риска тромботических осложнений) в случаях, когда фондапаринукс натрия и эноксапарин** противопоказаны (в частности, из-за выраженной почечной недостаточности) [36].

ЕОК IIa C (УУР C; УДД 5)

Комментарий: внутривенная инфузия НФГ** должна осуществляться в дозе, обеспечивающей удлинение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 - 2,5 выше контрольного для данной лаборатории. При использовании НФГ** во время ЧКВ рекомендуется ввести внутривенно болюсом 70 - 100 МЕ/кг (при одновременном применении ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa 50 - 70 МЕ/кг), необходимость повторного введения определяется величиной активированного времени свертывания крови.

- Если ЧКВ при ИМпST выполняется на фоне начатой внутривенной инфузии НФГ**, во время процедуры для поддержания должного уровня антикоагуляции рекомендуется использовать дополнительное внутривенное введение болюсов НФГ** под контролем активированного времени свертывания крови [186].

ЕОК IIaB (УУР C; УДД 2)

Эноксапарин

- Если пациент с ИМпST получал эноксапарин** до ЧКВ (в связи с ТЛТ), для снижения риска ишемических и геморрагических осложнений процедуру рекомендуется выполнять на фоне его продолжающегося применения [89].

ЕОК IIaB (УУР B; УДД 2)

Комментарий: эноксапарин** не рекомендуется при рСКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м².

- У пациентов с ИМпST, с ожидаемыми высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечений, не переносивших в прошлом инсульт или ТИА, для снижения риска смерти, снижения суммарного риска смерти, ИМ, инсульта и риска тромбоза коронарных стентов*** к сочетанию АСК** и клопидогрела** после завершения лечения парентеральным антикоагулянтом рекомендуется добавить ривароксабан** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки сроком на 1 год [187].

ЕОК IIa B (УУР B; УДД 2)

Комментарий: добавление ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки не изучено в комбинации с двойной антитромбоцитарной терапией, в состав которой входят прасугрел или тикагрелор**. Данный подход не может использоваться у пациентов, нуждающихся в использовании более высоких доз пероральных антикоагулянтов (в частности, при наличии ФП с повышенным риском инсульта). При присоединении к ДАТТ ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день следует потенциальное увеличение риска кровотечений, прежде всего внутричерепных.

- У пациентов, перенесших ИМ, с сохраняющимся высоким коронарным риском, получающих АСК** без блокатора P2Y_12-рецептора тромбоцитов, в рамках вторичной профилактики (для снижения суммарного риска ишемических событий и риска смерти) рекомендуется присоединение к АСК** ривароксабана** в дозе 2,5 мг 2 раза в день на неопределенно долгое время [188, 189].

ЕОК IIa B (УУР B; УДД 2)

Комментарий: к пациентам, перенесшим ИМ, имеющим достаточный для предлагаемого вмешательства риск сердечно-сосудистых событий, относят лиц ³65 лет или моложе, но в сочетании с документированным поражением или вмешательством в двух сосудистых бассейнах, или в сочетании с как минимум двумя факторами риска: курение, сахарный диабет, нарушение функции почек с рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м², нетяжелая СН (ФВ ЛЖ > 30% и класс по NYHA I - II), нелакунарный ишемический инсульт (более месяца до назначения ривароксабана**). Не подходят для длительного совместного использования АСК** и низкой дозы ривароксабана** пациенты с высоким риском кровотечения, недавним инсультом, геморрагическим и лакунарным инсультом в прошлом, с тяжелой сердечной недостаточностью (ФВ ЛЖ < 30% или класс по NYHA III - IV), с рСКФ менее 15 мл/мин/1,73 м², нуждающиеся в ДАТТ, лечении антиагрегантом, отличным от АСК**, или в использовании лечебных доз антикоагулянтов по другим показаниям.