Карта обследования донора ооцитов

┌─────────────────────┐

│ │

└─────────────────────┘

Код анонимного донора

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_______) Rh (___________)

Вид обследования

Дата

Заключение специалиста/результат

Результаты медикогенетического обследования (заключение врача-генетика)

Противопоказаний к донорству ооцитов нет

Заключение врача-психиатра

Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено

Заключение врача - психиатра-нарколога

Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

Противопоказаний к донорству ооцитов нет

Прием (осмотр, консультация) врача - акушера-гинеколога

Противопоказаний к донорству ооцитов нет

Электрокардиограмма

Флюорография легких

Ультразвуковое исследование матки и придатков

Ультразвуковое исследование молочных желез

Цитогенетическое исследование (кариотип)

Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор)

Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

Определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови

Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови

Общий (клинический) анализ крови

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Анализ мочи общий (клинический)

Микроскопическое исследование влагалищных мазков

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)

Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium)

Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2 - 5 день менструального цикла

Исследование уровня антимюллерова гормона в крови

Чем болела за последние 2 месяца __________________________________________

Заключение врача: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач _____________________ _______________

Ф.И.О. подпись

Дата: ________________________