Приложение N 8. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

Приложение N 8

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 10.02.2022 N 90)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

приказом МЧС России

от 08.07.2020 N 503

Форма


	(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в реестр лицензий

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,						серия	N	,
					(вид документа)
Выдан "__" ________________ г.
				(кем выдан)
проживающий:
		(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________________
телефон: ______, факс (при наличии): _______, электронная почта (при наличии): _____, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _________, свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя: серия ___________ N _______________, выдано "__" ______________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
серия: ______, N __________________, выдано "__" ______________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, _________________________________________________________ (дата и номер документа)

(сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
прошу внести изменения в реестр лицензий от "__" ______________ г. N _________________ в связи с ____________________________________ (причина)
на осуществление:
			(лицензируемый вид деятельности <2> с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на _______ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию.
(ненужное зачеркнуть)


(фамилия и инициалы)		(подпись)
	М.П. (при наличии)

--------------------------------

<2> Пункты 14 или 15 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение N 7. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица) (Форма) Приложение N 9. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (Форма)